□周俊生
国务院办公厅日前公布了关于城市公立医院改革试点的指导意见，提出了公立医院改革的总体目标，要求破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要内容。中国自上世纪90年代开始推行医改以后，在市场化的目标之下，虽然“医疗产业化”就公开的政策面上来说未曾明确提出，但城市公立医院被当做经营单位赋予了创收要求，形成了一种逐利机制则是事实。为了达到这个目标，公立医院普遍实行了“以药养医”的制度，医院可以对药品加成销售给病患者，医生为了创收普遍推行小病大治的手法。但与此同时，为了控制医保基金的膨胀，国家又将大量贵重药品排除在医保范围之外。这种双重压力导致群众陷入了看不起病的困境，医改在民众中的评价度一直比较低。
医疗作为民众的一种生活必需品，国家负有兜底的保障责任，城市公立医院由国有资本投资经营，是国家承担这种兜底责任的具体履行者。当城市公立医院出现逐利机制之后，一个必然出现的结果便是国家在医疗领域对民众所应承担的兜底责任被架空。因此，现阶段中国所推行的深化医药卫生体制改革，一个重要的行动便是破除公立医院的逐利机制，使其真正成为民众的医疗保障。此次国务院出台的指导意见，一个最大亮点便是没有回避以往医改所走过的弯路，明确提出要破除城市公立医院的逐利机制。
为了达到破除城市公立医院的逐利机制这个目标，指导意见提出了改革公立医院的管理体制和运行新机制两个方面的改革路径。指导意见提出，要建立高效的政府办医体制，落实公立医院自主权，建立以公益性为导向的考核评价机制，强化公立医院精细化管理，完善多方监管机制。在这同时，指导意见又提出了建立公立医院运行新机制的目标，破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。这两方面的改革，其中最重要的是明确了政府的责任，城市公立医院体现“政府办医”，政府要承担投入责任。通过这样的改革，政府在医疗上对民众的兜底责任得以明确，也能够使这次公立医院改革得以顺利推进，不再因为政府投入不足而半途而废。
破除城市公立医院的逐利机制，对于民众来说，一个现实的担心是会不会降低医疗质量。目前一些大病所用的贵重药未被列入医保范围，使病患者不得不自掏腰包，加重了医疗负担，也使政府所应承担的医疗兜底责任缩水。如果在这方面没有突破，那么，此次公立医院改革就失去了意义。令人欣慰的是，此次国务院出台的指导意见专门提出，要强化医保支付和监控作用，通过加强基本医保、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接，进一步减轻群众医药费用负担。这些制度的落实，也将在一定程度上提高医疗保障的绩效。
公立医院改革的关键在于破除逐利机制。此次国务院出台的指导意见抓住了目前医疗领域的这个要害，不回避矛盾，不推卸政府责任，并为此设计了一系列颇有新意的制度，这体现了一种实事求是的原则。这些制度当然还有待实践的检验，但我们可以期待的是，只要具备了这种实事求是的精神，城市公立医院改革就可以不断地完善，最终为我国民众建立起可靠的医疗保障。
