军医科普：妊娠与甲状腺癌的相互影响

    甲状腺癌是育龄女性常见的恶性肿瘤之一。妊娠与甲状腺癌不期而遇，怎么办？要回答这个问题，可以从两个方面来考虑。一是妊娠对甲状腺癌的影响，二是甲状腺癌对妊娠的影响。

    首先我们来了解一下妊娠对甲状腺癌的影响。这个问题可以分为以下四个问题来回答。

    1．妊娠是否增加甲状腺癌的发生率?

    女性在妊娠期间．体内会发生一系列生理改变，如雌激素和人绒毛膜促性腺激素水平明显升高，并形成母体"免疫豁免"状态。这种情况是否可以导致甲状腺癌的发生呢？

    针对这一问题，西欧和日本的学者进行了队列随访研究，研究的结论是：除非多次妊娠，妊娠并非甲状腺癌发病增加的危险因素。

    2．妊娠是否影响甲状腺结节生长和恶变?

    美国、中国香港和土耳其等地的学者进行了研究，结果是：相关研究的数量尚少，结论也不一致，妊娠期间结节大小、数量、良恶性比例的变化，仍需更多的研究。

    3．妊娠是否加速甲状腺癌的进展?

    这个问题可以从三个不同时期和状态来谈：

    (1) 妊娠前甲状腺癌已经确诊并治疗。

    如果患者妊娠前经过治疗并处于无病生存状态，妊娠本身不引起病情进展或复发。2013年的一项病例对照研究显示．对于治疗后无病生存的甲状腺癌患者，无论是否妊娠，其疾病复发的比例无明显差异。

    (2) 甲状腺癌在妊娠前确诊，尚未接受治疗。

    妊娠前就知道患甲状腺癌而仍要进行妊娠的女性很少，研究难度大。目前仅有的日本的一项报道，其结论是：妊娠可能引起未经治疗的甲状腺微小乳头状癌（MPTC）增长。

    (3) 甲状腺癌在妊娠期间诊断。

    有两种不同的意见：一种是妊娠期间诊断和非妊娠期间诊断的女性PTC患者的长期预后没有影响、另一种意见是有影响，甲状腺癌病灶持续存在或复发的比例显著升高。

    4．妊娠影响甲状腺癌的治疗方案吗?

    目前甲状腺癌的常用治疗方法为以下三种：手术治疗、碘131治疗和内分泌治疗。

    （1）手术治疗：手术是甲状腺癌最重要的治疗手段之一。妊娠3个月内手术，麻醉可能影响胎儿器官形成和导致自发性流产。妊娠7～9个月手术易发生早产。而妊娠第4～6个月时手术，母胎并发症均罕见，如果甲状腺癌患者疾病进展可选择在这个阶段手术（注：应该慎重）。如孕期监测未发现肿瘤明显进展，产后手术是顾及母体和胎儿的较佳选择。

    （2）碘131治疗：妊娠是碘131治疗的绝对禁忌证。

    （3）TSH抑制治疗

    TSH抑制治疗在妊娠期间仍可以进行。左旋T4（优甲乐）与生理合成的T4一致，对母胎均安全。妊娠期间（尤其是20周之前）母体T4是胎儿发育所需甲状腺激素的全部来源或重要补充，TSH抑制治疗所服用的LT4剂量平均增加9％-26％。TSH抑制目标为0．1-1．5 mU／L，比非妊娠期间水平略高。

    了解了妊娠对甲状腺癌的影响后，我们再来看看甲状腺癌对妊娠有什么影响。具体有两个问题。

    1．甲状腺癌降低妊娠率吗?

    一项基于人群的大样本配对队列研究，甲状腺癌的育龄女性与健康育龄人群相比，甲状腺癌并未降低她们的妊娠率。

    2．甲状腺癌RAI（放射碘）和TSH抑制治疗会影响妊娠和后代吗?

    多项研究探讨了甲状腺癌的重要治疗手段--RAI对妊娠和后代的影响。总体而言，RAI治疗对性腺功能、不孕、流产、胎儿停止发育、新生儿死亡率或先天缺陷均无长期影响。不增加后代甲状腺癌及其他恶性肿瘤的发生率．对后续妊娠和后代是安全的。而手术、RAI和TSH抑制治疗过程中出现甲状腺功能异常状态（除亚临床甲亢外）均有可能影响妊娠和后代。

    妊娠合并甲状腺癌的典型病例

    青年女性，右甲状腺结节2年。1年半前超声检查发现甲状腺右叶低回声，0.7*0.4*0.4厘米大小，形态不规则，内可见多个点状强回声，血流较丰富。超声诊断：甲状腺癌风险，建议手术治疗。几乎同时发现患者早孕。对本例的处理策略是：不做穿刺及其他检查，继续妊娠，严密观察，定期复查。结果：足月妊娠正常分娩一健康婴儿。半年后行甲状腺癌根治手术，行右甲状腺腺叶切除、右中央区淋巴结清扫。病理诊断：甲状腺右叶直径0.5厘米大小乳头状癌，峡部0.1厘米大小乳头状癌，淋巴结无转移0/2。 TNM分期T1aN0M0，手术及术后恢复顺利，目前情况良好。（王石林）