军医支招：实施心肺复苏 降服战场死神
开栏的话
深化国防和军队改革大幕开启后，全军官兵紧紧围绕“能打仗、打胜仗”的目标，紧盯未来战场，以“仗怎么打，兵就怎么练”的要求积极投身练兵打仗实践中。部队打胜仗，医疗作保障。做好防护与急救，是减少战场伤亡率、保持部队战斗力的关键。本版即日起开设“聚焦未来战场·防护与急救讲堂”专栏，邀请我军医学专家为基层卫勤人员及官兵讲解防护与急救方法，以提高广大官兵在未来战场及联合作战演兵场上的自救互救能力。
本期话题
据记载，历次战争中由创伤导致的心脏呼吸骤停位居首位，针对战创伤心脏呼吸骤停进行心肺复苏，是提高战创伤救治成功率的重要保证。如何瞄准战创伤中心脏呼吸骤停这一恶魔的靶心，精准扣动扳机降服战场死神？本期邀请武警总医院急救医学中心主任王立祥，结合自己多年从事临床心肺复苏的实践，依不同战创伤心脏呼吸骤停特点，为广大官兵讲解如何精准实施心肺复苏术。
抢救程序
心肺复苏（简称CPR）是指针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施。即以人工呼吸替代自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。最新心肺复苏指南中强调黄金4分钟，即心脏呼吸骤停4分钟内实施心肺复苏术，32%能救活，4分钟后降低为17%。若能使心肺复苏程序个体化乃至精准化，救活率则会更高。
心肺复苏在抢救程序上分A-B-C（A-airway气道、B-breath呼吸、C-circulation循环）、C-A-B、A-C-B等多种模式。但就每一个心肺复苏个体而言，无论从形式到内容可能会有所不同，如果仅拘于某一模式，一部分伤者将会失去心肺复苏机会。
针对军队各类救助人员的技能水准不同，现场一人救助与多人救助的状况差异，在心肺复苏操作程序上要有相应改变。如非专业救护人员在实施心肺复苏时，不必再评估患者的脉搏和循环症状；对于不会人工呼吸或是因惧怕传染不愿口对口人工呼吸的救助人员，可以不受抢救程序框架所限，只进行不间断的胸外按压步骤。即使战场救护条件允许，也不必一味等待专业人员进行气管插管，在遇到心脏骤停的患者时，不要被口对口人工呼吸的步骤误导，因为胸外按压才是最重要的。
由于战场恶劣的环境，如果能在发生心脏骤停的第一个5分钟之内利用除颤器进行除颤，其复苏是最成功的。但鉴于战场的实情，亦应鼓励第一目击者和急救人员在无除颤器的状况下，可首先实施心前区叩击术。具体方法：以左手掌平放在心前区，右手握拳用中等力量连续快速地叩击在左手背上3至5次，有时可很快使心脏恢复跳动。若无效时，应立即改用胸外心脏按压术，同时进行口对口人工呼吸。
抢救方法
临床上心脏复苏基本方法及辅助方法有很多，基层卫勤人员及目击官兵在战场实际应用时，需要结合心脏骤停患者当时的自身及周围情况，选择合适的个体化复苏方法，方可获得最佳复苏效果。
适“时”施法。根据心脏骤停患者在抢救过程中的不同时段表现出的病理生理机制的不同，应适“时”地选用个体化复苏法。在战场救助时，对于预测可能会发生心脏骤停的伤者，应不失时机地采取前瞻性、干预性的综合预防猝死措施。比如战场常见的挤压综合症的伤员，因身体受压超过一定时限，当挤压被解除后，会引起全身各脏器损伤，严重时可发生心脏骤停。故对于此类伤者，在解除压迫部位以前，就应适时采取举措防范猝死的发生。
因“地”施法。根据患者发生心脏骤停时的场所，顺势因地制宜地选用心肺复苏方法，为伤者进一步转运及生命支持争取宝贵时间。战场环境复杂多变，有无建筑起火、车辆起火、爆炸、浓烟、有毒气体或者敌人的接近等等都是施救时应综合考虑的问题。要在不伤害伤员的情况下移动和转运伤员，就是要根据战争环境不同的需求，选择因地制宜优化的心肺复苏方案。如战争爆炸现场，对困在废墟狭窄空间内心脏呼吸骤停的伤员实施紧急心肺复苏救治时，救援者就应打破以往常规胸外按压时横向站位，采取伤者头侧的竖向站位姿势进行胸外按压心脏复苏，借以弥补狭窄空间不利于进行复苏的窘境。
顺“势”施法。根据战场伤员创伤部位的不同，实施顺势而为的心肺复苏方法。以往对于战争环境中腹部创伤的患者，在特殊条件下出现心脏呼吸骤停时，常用的心肺复苏方法有胸外按压、开胸心脏按压心肺复苏技术。然而胸外按压在腹部外伤情况下难以充分发挥作用，达不到令人满意的复苏效果。虽然开胸心脏按压心肺复苏术效果优于胸外按压心肺复苏术，但受战场上环境复杂恶劣，技术要求较高等限制而无法实施。对于腹部已经存在开放性伤口的心脏骤停伤员，施救者可利用腹部开放的切口，顺势而为地利用膈肌的上下移动来抬挤心脏达到心肺复苏的目的。
抢救时限
以往患者心脏骤停后实施心肺复苏术20-30分钟，未见恢复自主循环，则宣告终止心肺复苏术。按此标准执行存在主观因素误差，并未充分认识到部分患者有适当延长心肺复苏时间而成功的特殊性。尤其是随着对战创伤心脏呼吸骤停的进一步认识，对部分伤员，通过适当延长心肺复苏时间，可成功挽救伤者的生命。但如何适当地进行精准化延长心肺复苏时间呢？需要考虑以下几个因素。
特殊病因。溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒等，可适当延长心肺复苏时间。例如，海水淹溺伤员在长时间淹没于水中后仍有完全复苏的可能。分析其原因系“潜水”反射起着重要保护作用，故通过延长心肺复苏术时间仍可能存活。
特殊群体。我军平战时承担着维护人民安危的重任，对于一些特殊人群，尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎。因小儿对损伤的耐受能力较成年人强，即使已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。故官兵遇到此类伤者，可适当延长心肺复苏时间。
特殊条件。在战场特殊医疗环境之下出现心脏骤停时，比如在野战医院，因为监护与治疗设施齐备，有训练有素的卫勤人员参与，可适当延长心肺复苏时间。
总之，心肺复苏是战创伤救援的重中之重，是心脏呼吸骤停伤员救援成功与否的关键。如何在复杂多变的战场环境中，科学有效地实施精准心肺复苏，需要人们依据不同的情形，准确把握、因地制宜、因人而异地实施精准个体化心肺复苏程序、方法乃至终止时限，以降服心脏呼吸骤停这一战场死神恶魔，提高伤员心肺复苏抢救的生存率，以确保我军履行能打仗、打胜仗的时代使命！
【专家档案】王立祥，武警总医院急救医学中心主任、教授、博士研究生导师，兼任中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会主任委员、中华医学会科学普及分会主任委员等职，中国腹部心肺复苏学创始人、全军医学科技“十二五”心肺复苏重点项目专家，构建起“胸-腹-肢立体心肺脑复苏”及“四位一体”院前急救体系，发明复苏救援装置及方法20余种，荣获全国优秀科技工作者终身荣誉称号。（王立祥）
