许樟荣：糖尿病足病的诊治与预防
(二)严重的足溃疡
对于溃疡已经深及超过Ⅰ度或有穿透性创伤病史，表现为足部红肿、超过1个月持续不愈的患者，应该积极地进行足部X线检查，以及早地发现骨髓炎。测量溃疡的大小是重要的，这可以判断愈合的过程。跟踪溃疡的周边和(或)照像对了解愈合过程也是有用的。应该迅速地研究溃疡不愈合的原因，包括患者在家里有无得到充分的休息。如果所有这些方面都考虑到了，都是做得满意的，就应该强调血供的问题。即使在纯粹的神经性溃疡患者，也可能存在基础的影响溃疡愈合的血管受损。血管供血不全的成功处理可以明显地促使溃疡愈合。如果不强调减轻足底的压力，单独的换药很难使溃疡愈合。较新的“活性”敷料已经被提倡使用于慢性静脉性溃疡，但还没有广泛地应用于糖尿病。潮湿的环境有利于肉芽组织的生长。创面愈合因子和生物合成皮肤的使用以及新技术正开始逐渐在临床上应用。一些特殊的敷料主要用于一些难治性溃疡。大多数神经性或神经缺血性溃疡在适当的处理和减轻压力后可以达到外科的创面愈合。许多报告已经将溃疡分为可愈合的和难以愈合的。重要的是识别出哪些患者治疗失败，需要新的治疗。如果没有客观测量溃疡愈合的方法，就难以识别出这些患者。溃疡的测定和标准化的描述非常重要。神经性溃疡治疗失败有多种原因，如减轻足底压力不够、清创不够、感染未得到满意控制、没有能识别出或者没有纠正血液供应不足、患者治疗顺从性差等。只有所有的这些因素都被考虑到，包括血管造影和血管重建，或者让患者充分减压后，这种溃疡才能被称作为非愈合溃疡。这种溃疡是罕见的。一旦溃疡愈合，患者仍然处于将来发生溃疡的高度危险中，教育、足部护理、足踝外科的治疗、合适鞋袜和仔细的随访对于预防溃疡再发是必要的。深部溃疡通常是由表浅溃疡发展而来。深部溃疡的患者应该常规接受足的X线检查。如果怀疑有骨髓炎，但在X线平片上又不明显，应该做Tc－99m放射性同位素检查和标志的白细胞扫描。也可以利用CT和MＲI扫描。如果探针触及骨，这意味着患者合并有骨髓炎，应该加强治疗。压力减轻仍然是主要的治疗。但是，控制和治疗败血症和积极清创的重要性明显增加。如果患者全身情况很好，不存在播散性感染的证据，患者就可以在门诊处理。溃疡需要定期的清创。出血意味着神经性溃疡的清创是足够了。在合并缺血性时，清创不必过于积极。患者可能需要住院以进一步检查有否骨髓炎和是否需要这方面治疗，如外科清创或静脉应用抗生素。应该尽最大可能控制好糖尿病。高血糖时，创面愈合困难。根据国外的经验，有效的基本的清创和保守治疗可以使60%以上的这类溃疡愈合。如果需要外科清创，这种清创的目的是一次性地清除所有感染的组织。必要时行部分截肢，常见的是跖和有关的足趾(放射状截肢)，如果血液循环良好的话，这种截肢愈合良好。清除所有的感染和(或)坏死组织会改善患者代谢状态，在血供良好的神经性溃疡患者，即使存在广泛的坏疽，预后仍然良好。神经缺血性溃疡患者的局部手术会产生较大范围的难愈合的创面，因此，在前足和其他的外科手术前，保证周围组织的血液供应是重要的。如果不能触及脉搏，患者有血管疾病，尽管给予足够的处理或外科截肢，溃疡也难以愈合。改善或恢复血供可以避免截肢，至少是明显地改善预后。动脉旁路手术在糖尿病患者与非糖尿病患者的效果是相似的。一旦溃疡愈合，移植物的失败已经不会导致截肢，因为已经愈合的组织对血供的要求明显地低于溃疡的组织。血管外科手术后的保肢率是远远高于手术血管的长期开通率。抗生素应该应用于所有深的溃疡，而且至少在开始就应该选用广谱抗生素，直至明确致病细菌。从较深的组织取样培养、血液中发现细菌生长，可以证实分离培养结果的可靠性。临床试验已经证明，联合口服或静脉使用环丙沙星( ciprofloxacin)和克林达霉素(clindamycin)是有效的。门诊患者也可以应用这些抗生素或者单用克林达霉素，这是治疗轻重度感染的有效抗生素，也是治疗骨髓炎长期应用的抗生素。如果患者已经住院，一旦感染得到控制，就可以在门诊治疗，使用减轻压力的支具。这种溃疡的进展很缓慢，最终应该达到完全愈合。定期测量溃疡大小是重要的，以确保“看上去在好转/无变化/恶化”的判定。临床上，主要是根据经验决定敷料的选择。理论上，应该使用比较潮湿的溃疡愈合环境并有一定的可吸收性来处理创面的渗出。泡沫敷料是首选的或次选的敷料。
(三)足溃疡合并局限性坏疽
局限性坏疽常见于趾端和后跟处。这些部位是动脉供血的末端，侧枝循环很少。作为全身供血不足在足部表现的一个征象，可以在单纯的神经性病变的基础上合并神经缺血性表现，远端坏死，导致感染性血管炎和远端动脉闭塞。对于所有发生局限性坏疽的患者而言，必须进行血管病的评估。在单纯足趾坏疽的患者，临床上可以没有动脉供血不足的表现。如果存在可以治疗的动脉供血不足，纠正这种供血不足将明显地增加组织的保存量。血管成形手术和近端的重建外科对于糖尿病患者和非糖尿病患者一样是有效的。糖尿病患者的下肢血管病变通常是在腘动脉的分叉以下。一般而言，血管成形手术治疗动脉闭塞的成功率与血管狭窄的程度或血栓的长度有关。对于狭窄、范围小的血管重建手术，如果操作者技术娴熟，其成功率可高达90%以上。如果远端流出道不好，尽管手术非常成功，但是临床症状并未可以得到良好改善。这种远端血管需要进一步的治疗。长期的再闭塞仍然是一个问题。即使有好的流出道，技术上获得成功，但是，内膜可增生或再次发生闭塞。这种再闭塞率约为50%，取决于随访的时间。糖尿病患者的这种再闭塞率与非糖尿病患者是相似的，仍然可以再次行血管成形手术。即使血管再次狭窄或闭塞，也还有足够的时间以利创面的愈合。一旦溃疡已经愈合，需要再次手术的可能性要比有溃疡的患者明显为低。肢体的保存率要高于手术后的血管开通率。糖尿病具全身性病变的性质。这些患者在手术前还往往合并其他的糖尿病并发症。老年糖尿病患者更是如此。围手术期的治疗需要多学科的人员来完成，这类患者手术风险很大，需要十分谨慎处理。
