许樟荣：糖尿病足病的诊治与预防

    二、糖尿病足溃疡的分类

    最常用的足溃疡的分类系统是Meggitt-Wagner系统。该系统将有危险因素但是还没有溃疡的称之为0级。1级是局限于皮肤的表浅的溃疡，2级是穿透皮肤并影响到肌腱或骨组织的溃疡，但是并无骨髓炎。3级是深部溃疡并有骨髓炎。4级是有局限性坏疽的足(脚趾或前足)。5级是具广泛坏疽的足。Meggitt-Wagner分类法的一个明显的问题是在1级～3级合并动脉供血不足时不能区分。这种合并缺血的溃疡愈合很差，也不能区分1级～4级有否感染，感染的足预后很差。尽管如此，在许多研究中已经证明，Meggitt-Wagner分类能够为截肢的危险性提供较为准确的指导，仍然作为其他分类方法的金标准。Texas的分类作为主要的分类依据，通过判定溃疡的深度和是否缺血，能够比较准确地了解溃疡的预后。

    三、糖尿病足病的预防

    降低危险性的基本点是进行糖尿病足的预防和保护教育以及尽可能地除去已经存在的糖尿病足危险因素。足保护教育必须简短和定期重复以使患者行为改变，获得最大效果。主要的足保护教育包括需要定期的、至少每天一次的检查足以了解有否新的足损伤和检查鞋袜是否合适。糖尿病足溃疡的危险人群指的是合并以下情况的糖尿病患者:以前有溃疡史、周围神经病变、周围血管病变、关节活动受限、骨畸形、糖尿病肾病、视力障碍、有过度饮酒病史、单独生活的患者及老年患者。

    糖尿病足保护教育的基本原则:(1)没有足病危险性的患者仅仅需要一般的有关足卫生和鞋袜的知识。(2)评估患者足保护的知识。如果患者理解能力有限，可以邀请其配偶或其他有关人员参加。(3)鼓励患者积极参与足保护教育。(4)检查足，有问题立即报告医务人员。(5)每次穿新鞋后都要检查足，购买足趾头有足够空间的鞋子，每天在穿鞋前，检查鞋子里有否异物。(6)定期看足医。(7)修剪趾甲时应该水平地剪足趾甲。(8)避免烫伤。(9)绝不要赤足行走。(10)加强随访和足保护教育，将足保护要点告诉患者家庭成员和其他的有关医务人员。

    四、糖尿病足溃疡的处理

    (一)表浅的溃疡

    特别是神经性溃疡，形成于压力承受点，例如跖骨头或足底的突起处，包括进展性Charcot关节病的中趾皮肤增厚僵硬的足底。如果鞋子过浅，鹰爪样脚趾趾背受挤压可出现溃疡，足的外侧或内侧也可出现溃疡，特别是形成胼胝的部分。表浅溃疡的形成是由于压力导致皮肤血流减少、皮肤自溶和破坏。神经病变使糖尿病患者在足溃疡形成后还无知觉，继续行走、增加皮肤压力和继续穿着紧的鞋子。继续行走导致足的恶化。一些不为患者知道的因素可以加重溃疡。估计糖尿病足溃疡时要特别注意患者的鞋子。卧床休息可以使溃疡或创伤愈合。一些因素是容易识别的，如热水烫伤或修剪脚趾甲不当引起的溃疡。不管溃疡的起因如何，减轻压力是处理足溃疡的一项基本原则。跖骨头部位的皮肤溃疡可以通过不同的方法来减压、纠正。卧床休息，并有足够的足跟保护或许是最有效的，但是难以贯彻。而且，卧床本身也有不利，如果住院，则费用昂贵。因此，许多不限制患者活动的减低压力的方法被研究。必须强调，这种治疗方法下的不限制活动指的是一些轻度的行走活动，如上厕所而不是指可以外出旅行。老年人经常独居，有的还嗜饮酒或者不着保护性的鞋，这些患者对治疗的顺从性很差。大多数可行走的足溃疡护理治疗装置包括了一定的压力重新分布的鞋垫和鞋子或支具。穿鞋引起的趾背和远端的溃疡能通过穿推荐的适当宽度和厚度的鞋而容易地被减压，必要时可配以鞋垫或在足趾处填充物。每次患者就诊时，均要对胼胝予以清创。这不仅仅是为了对溃疡减压，也是为促进愈合。过多的胼胝是患者行走过多的一个征象。前足的胼胝也可见于神经缺血性患者，特别需要进行仔细地清创。神经性溃疡清创时出血的发生，意味着已经到达有活力的组织。如果可能的话，神经缺血性溃疡不应该过度地清创。有时判断糖尿病足溃疡有否感染很困难。坏死、腐肉和红斑并不普遍，患者很少有全身的感染症状。溃疡表面的培养往往呈现出多种细菌生长的可疑的结果。清创时刮下的组织培养，特别是深部的外科清创时，对于了解感染的致病菌有更好的意义。然而，这也可以出现治疗上的误导。在治疗溃疡感染时首选广谱抗生素。但是，什么样的患者需要预防性应用抗生素最近还有争议。最近，美国感染学学会发布的糖尿病足合并感染临床诊治指南强调，没有感染的单纯的神经性溃疡不必应用抗生素;不主张预防性应用抗生素。