许樟荣：糖尿病足病的诊治与预防
作者简介：许樟荣教授，解放军第306医院、全军糖尿病中心主任，主任医师。享受国务院颁发的政府特殊津贴和军队科技人才津贴。国际糖尿病足工作组成员(中国唯一的代表)，国家卫生部中国糖尿病教育项目专家组成员;中华医学会内分泌学分会委员，中华医学会糖尿病学分会第二届足病学组组长，全军内分泌学会副主任委员等;《中华糖尿病杂志》等多本杂志编委及审稿专家。分别获国家科技进步三等奖、军队医疗成果二等奖、军队科技进步二等奖、省级科技进步二等奖各1项;军队科技进步三等奖8项，在国内外专业杂志和学术会议上发表论文共140余篇，参编糖尿病专业参考书10部，主编糖尿病专业科普书2部，医学科普书1部，翻译《国际糖尿病足临床指南》。
【摘要】糖尿病足病主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加，与其对应有各种临床表现。本文介绍了糖尿病足溃疡的最常用的分类系统Meggitt-Wagner系统，并指出其目前存在的问题，同时介绍了Texas分类的应用特点。本文详细描述了如何针对糖尿病足溃疡的危险人群，遵循糖尿病足保护教育的十项基本原则进行糖尿病足的预防;重点阐述根据糖尿病足溃疡的不同程度(表浅的溃疡、严重的足溃疡及足溃疡合并局限性坏疽)给予对应的处理。
一、糖尿病足病的定义及主要发病因素
糖尿病足病的定义是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。糖尿病足病主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加。其他的慢性并发症也影响着糖尿病足的发生和发展。糖尿病足病患者的平均年龄超过60岁。2型糖尿病老年患者合并周围血管病变和神经病变均很常见，加上老年人本身检查和保护足的困难，老年糖尿病患者就更容易发生足的问题。近些年来，糖尿病患者合并足溃疡和周围缺血明显增加。周围感觉运动神经病变是90%的糖尿病足溃疡的主要原因。糖尿病周围感觉运动神经病变随着糖尿病病程的延长而增加。神经病变最常见的症状是麻木、针刺样疼痛、烧灼感和感觉过敏，典型的表现为夜间加重。临床体征是手套袜套样的感觉缺失。痛觉、精细的触觉和温度觉缺失是与小的(常常是无髓鞘的)神经纤维受损有关。震动觉和定位感觉的缺失是与大的(通常是有髓鞘的)纤维受损有关。所有的糖尿病患者中大约有11%的患者有疼痛的症状，可以是非常严重的。一些患者仅以糖尿病足作为周围神经病变甚至糖尿病本身的特点。患者由于足部出现脓性分泌物的气味才发现有神经病和糖尿病，这种情况并不少见。缺乏症状绝不等同于没有糖尿病足的危险因素。患者可能对其足很不注意，其原因是感觉缺失。运动纤维缺失是周围神经病变的另一种后果，导致足部小肌肉的萎缩，引起曲肌与伸肌的失衡，造成鹰爪趾，跖骨头突起和跖骨脚垫前移。足的这些部位的压力增加，可以发生溃疡。糖尿病神经病变患者的步态明显改变，造成足压力分布异常，更容易发生溃疡。神经病变患者的步态问题和足损伤的危险性都明显增加，在老年患者尤为突出。有视力障碍者，足溃疡的危险性更加恶化。自主神经病引起许多问题，如心血管、胃肠系统和泌尿生殖系统，与糖尿病患者足溃疡增加有关。足的汗腺去神经化导致干裂、皮肤萎缩和胼胝形成。这种情况下可以发生严重的皮肤开裂，容易感染。小血管的交感神经张力降低也引起小血管阻力下降，动静脉短路增加。在神经病变的足，静脉内的氧分压增加至接近动脉的水平。因此，无血管疾病的糖尿病自主神经病变患者，休息时的血流是增加的，足背静脉膨胀。开始时，整个血流增加引起毛细血管压力增加。然而，一段时期以后，这可以导致微血管硬化，再加上糖尿病神经病变的动静脉短路，就造成局部的营养缺乏和缺血，足病的危险性就增加。自主神经病变和大血管病变的同时存在可以进一步恶化组织的供氧。糖尿病患者常伴有大血管病变。估计，糖尿病患者周围血管病变患病率是非糖尿病患者的20倍。血脂紊乱、血小板功能障碍、血凝增加和内皮功能损害均在动脉硬化的发病中起着作用。糖尿病周围血管病变的表现与非糖尿病患者相同，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是主要的临床表现。但是，并存的周围神经病变可以掩盖血管病变的症状，严重的缺血发生时，患者可以没有疼痛。与非糖尿病患者相比较，糖尿病患者膝以下的较小的血管如胫、腓血管是更严重地被累及，病变程度严重。这意味着，整个血管病变均可被累及，更容易引起截肢。并存的心脑血管病变使得糖尿病患者血管手术后的长期存活时间缩短。中层动脉钙化是糖尿病患者常见的血管问题，可以在X线片上被观察到。中层动脉钙化与糖尿病周围感觉神经和自主神经病变有关。中层动脉钙化与增加的心血管死亡率明显相关，与糖尿病肾病有关，是糖尿病患者死亡的一个独立的危险因素。有神经病变的糖尿病足病患者中层动脉钙化的程度则明显加重。足部血管的脉搏仍然是是否存在周围血管病变最好的临床指标。
有神经病变的患者可以有严重的血管病变而无疼痛发生，这是由于痛觉阈值消失的原因。足背动脉搏动的缺失说明有血管疾病，即使腓动脉搏动是正常的且没有进行性跛行或休息时疼痛。任何的紫绀和周围坏死都说明动脉供血不足。如果行走的距离下降，糖尿病间歇性跛行患者的血管重建外科手术应该予以考虑，即使还没有出现坏疽。间歇性跛行距离的下降是标志着糖尿病患者早期的进展急速的动脉血管病变。与非糖尿病患者相比，在同等程度的血管病变，糖尿病患者有更高的截肢率。延误有效的干预会造成严重后果，提倡在出现坏疽征象之前或一旦明确缺血性足溃疡时就进行干预。糖尿病患者常有广泛的胶原异常，其主要的病理机制是胶原的糖化。糖化引起胶原束的增厚和铰链。这种改变造成的临床表现之一是增厚的、发紧的和蜡状的皮肤，导致关节运动受限。足的关节运动受限主要影响了距关节。该关节可以为行走时的冲击力提供缓冲作用。该关节运动受限就增加了足底的压力，是发生足溃疡的危险因素。大足趾的伸展障碍，所谓的“榔头样僵硬”，可以损害足趾的适应性伸展而容易发生溃疡。运动神经病变和关节运动受限与足部压力增加有关。胼胝形成也引起足压力增加和皮肤干燥，可以进一步增加这种压力异常。患者的年龄和体重并不明显影响压力增加，这或许是因为足的相对面积随体重增加而增加。长期的过多压力间歇性地作用于足底，就如过度行走时异常压力作用于足底一样，可以导致组织炎症和最终形成溃疡。糖尿病足的动静脉短路增加和充血性受损时反应障碍也在溃疡形成中起着作用。在非糖尿病患者，炎症性疼痛往往迫使患者在发生足溃疡前让足休息。感觉缺失的患者即使发生溃疡后还在继续走路。因此，单独的压力增加，在没有感觉性神经病变时，不会引起足溃疡。在大多数的糖尿病专科，足压力测定并不作为常规。仔细地观察和用手触诊可以发现压力增加的区域，然后采用合适的鞋垫来使足底压力重新分配，这并不需要昂贵的压力测定系统。其他危险因素包括既往有足病史(复发的足溃疡很常见)、糖尿病引起患者对感染的抵抗力下降、吸烟、合并有其他的糖尿病并发症(尤其是合并严重肾病、低白蛋白血症、浮肿)等。
