关于白血病，大家的认知可能并非来自医疗途径，或来自影视剧或来自文学作品，印象中的白血病治疗似乎只有“骨髓移植”是唯一治疗办法，慢性髓系白血病，又称为“慢性粒细胞白血病”，简称“慢粒”，这类患者近些年数量不断增加,那么它的治疗在技术上有什么难点？是否需要骨髓移植？带着这些疑惑，记者来到解放军总医院，请血液病科副主任医师靖彧简单介绍下这一对大众来说略显陌生的“血癌”。
靖彧，解放军总医院血液病科副主任医师、副教授、硕士生导师，医学博士，2014年任海南省血液学分会常委。主要从事血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植的临床和基础研究，担任《中国组织工程研究与临床康复》编委，全球格列卫达希纳患者援助项目注册医师。
慢性髓系白血病现状
慢性髓系白血病（CML）是一种常见的血液肿瘤，1986-1988年全国白血病发病情况调查显示，慢粒的年发病率为0.36/10万。我国慢粒的发病率虽然低于西方国家，但中国慢粒患者较西方国家普遍年轻，中位发病年龄为40~50岁。
慢粒临床上可分为慢性期、加速期和急变期。大部分患者发病时是慢性期，以白细胞数量高、血小板高、脾大、乏力为主要表现。加速期患者出现持续白细胞计数增加和脾持续或进行性增大且对原有治疗无效，持续血小板减少(<100 x 109/L)或治疗无效的持续增高（>1000 x 109/L），外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞10%～19%，外周血中嗜碱细胞 ≥20%。急变期患者贫血迅速加重，外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥20%，可有髓外原始细胞浸润表现。
慢粒发病的分子基础是t（9;22）易位产生具有酪氨酸激酶活性的bcr/abl融合基因，持续性激活酪氨酸激酶。存在bcr/abl基因是慢粒发病最重要的遗传物质，是慢粒该病发生的分子基础，也是慢粒该病诊断、监别诊断和疗效评估的最重要手段，所以慢粒病人的bcr/abl融合基因定量标准化检测尤为重要。
慢性髓系白血病规范化检测
在bcr/abl融合基因定量国际标准化的实验室里检测bcr/abl融合基因对慢粒患者的诊治至关重要。有了国际通行的标准检测结果能够更精准地识别治疗反应欠佳和失败的慢粒患者，同时可以完成ABL的突变检测，为这些患者在病情变化及早期适时更换合适的药物、取得更好疗效提供理论依据。国际标准化bcr/abl融合基因定量数据对于建立中国慢粒的诊疗指南，提高国内慢粒治疗水平也有相当重要的意义。
国内的慢粒诊疗指南是2013年的，美国已经有2015年的指南了，而且国内研究的数据只有几百例的患者。要知道，中国患者群体非常庞大，为什么拿不出更大宗的数据呢？就是因为我们没有做到规范化诊断和治疗。现在国内已经有越来越多的实验室，与国际实验室进行参比，比如北京大学人民医院的实验室跟国际上的实验室做参比后得到一个IRIS系数，他的实验室数据乘以系数就可以跟世界上任何一个实验室进行比对。解放军总医院也获得了自己相应的系数，就是说现在解放军总医院医院实验室的数据可以和世界上任何一个实验室比对。只有建立一个度量衡一样的标准，这些检验数据才是“有效、精准”的，才能对慢粒治疗起到指导意义。
为了积极鼓励和配合愿意到完成标准化的实验室进行标准化检测的慢粒患者，接纳、服务于中国的慢粒的患者，使患者不出国门就可以得到精准的国际通行的数据和最优的医疗服务，我们解放军总医院国际标准实验室受中国抗癌协会的委托，为每一个“慢性髓系白血病”患者提供一年之内4次的免费标准化检测；预计在一年内总共资助250例患者。这些检测针对所有“慢粒”患者，不局限于应用国产药、进口药还是印产药。希望借由这样的机会号召更多“慢粒”患者应用标准化检测对疾病状况进行准确评价，并由此加入到有经验的慢粒医生观察体系中，也由此呼吁更多的“慢粒”患者正确评价看待自己的疾病。从长期来看，希望带动更多医院医生进入慢粒规范化诊疗体系，推动规范化检测及基于此的规范化治疗，为慢粒患者带来福音。
慢性髓系白血病的治疗药物
新型药物——酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的发现，大大改变了慢性髓系白血病的病程。IRIS研究是迄今为止最大宗关于伊马替尼一线治疗慢性髓系白血病慢性期患者的研究，7年数据显示患者在接受伊马替尼治疗后的无事件生存率为81%，无进展生存率为93%，总存活率为86%，82%的患者获得了细胞遗传学完全缓解。TKI的出现使得本病由原来公众认为的“不治之症”变成了可以带药治愈的“慢性病”，使“慢粒”治疗不像原来的白血病治疗，反而越来越接近“慢性病”治疗。
近年来慢粒治疗药物研发迅速，一代、二代、三代TKI的出现，进口药、国产药、印产药的共存为慢粒患者个性化治疗提供了选择。国内上市的主要有一代TKI “伊马替尼”,二代TKI“尼洛替尼”和“达沙替尼”。“伊马替尼”目前有三种途径获得，一种是进口诺华制药“伊马替尼”，价格高，但是有中华慈善总会3+9的援助计划做支撑，且部分省市已经纳入医保及新农合报销范畴。第二种是国产“伊马替尼”，目前面世的已经有三种药房有售，直接购买。最后一种是印度产，大多是患者通过非法走私途径获得的。二代TKI中，进口药物是诺华制药的“尼洛替尼”有中华慈善总会3+12的援助计划做支撑，有个别省市纳入医保及新农合报销范畴；施贵宝的“达沙替尼”，有中国癌症基金会3+9的援助计划做支撑。
慢性髓系白血病的诊断治疗随访中的问题
诊断中的问题：各个实验室bcr/abl融合基因定量检测水平不一，无法全部达到国际标准，同时只有少数的单位可以完成ABL区突变的检测，因此难以及时发现疗效不良病例并且及时转换治疗方案。检测非标准化是目前国内慢粒治疗的重要症结，未完成标准化的实验室不能准确判断慢粒治疗疗效，在不同实验室的检查结果彼此无可比性，无法准确评估患者缓解深度，因而就谈不上规范化的诊疗。实验室的标准化是诊断标准化的基础，按照指南要求进行定期检测使得诊疗更加规范。医院、医生应更加积极主动地和参比实验室进行比对，及早完成实验室bcr/abl融合基因定量检测的国际标准化，患者应当在目前已经完成国际标准化的实验室进行检查，留下准确的疾病评估的原始数据。
治疗中的问题： 治疗中的一个重要问题是患者的不重视。慢粒是慢性疾病，很多患者的生活质量和正常人没什么区别，这样也带来了一个弊端——很多患者不重视按照规范进行治疗、监测，甚至把酪氨酸激酶抑制剂仅仅当做降白细胞或者缩脾的药，完全脱离医院根据自己感觉和病友的建议调整用药，这是极其可怕的。“慢粒”分为几个阶段，慢性期症状不是很明显，大部分人是查体发现，治疗以口服药为主，患者可以完全融入到社会生活中去。如病情进入到加速期需要密切关注，进入急变期就非常危险了，一般这个过程短则数月、长至数年，因人而异，加速和急变期患者都要做积极的造血干细胞移植准备。但有很多急变期患者因为没接受规范化随访和检查，治疗也是“三天打鱼、两天晒网”，TKI想吃就吃，甚至不知道自己病情急变，结果被拖到没有治疗余地。另外一个治疗中的重要问题是停药。我们不鼓励停药。目前针对慢粒患者谈停药尚不成熟。但同时，我们也看到，停药在一部分患者中间是真实存在着的。结合国际对TKI药物的停药研究、停药指标的评述，从目前的情况看来，二代TKI的应用使慢粒的无治疗缓解成为可能，只有患者症状达到一定深层次缓解的时候，才能获得无治疗缓解。目前“伊马替尼”（一代TKI）的无治疗缓解能达到40%，而“尼罗替尼”和“达沙替尼”（二代TKI）的无治疗缓解率在60%左右。但是如果没有经过检测确认患者获得深层次缓解就擅自停药是盲目、危险、不科学的。这尤其需要更为精准地判断患者的缓解深度，更为密切监控缓解持续时间，更有经验的慢粒医生仔细把握停药的时机。医生要对不具备基本停药条件的患者积极做工作，说服患者不盲目冒险停药，同时也对停药患者密切监测，最后对于停药失败患者给予积极有效的医疗指导。诊断、治疗、观察、随访直至最后补救治疗的全程标准化，这样的诊疗模式应该成为当下“慢粒”诊疗的主流。第三个问题是对于慢粒患者的教育指导、并发症处理、检测频率不够，使得疗效欠佳患者丧失换二代TKI的时机，从而危及生命。最后，缺乏对治疗失败的加速、急变期患者积极接受造血干细胞移植的指导。
不顺应性：服用进口TKI的这部分患者，因为需要拿医生处方开药，中华慈善总会、中国癌症基金会捐助药品也要由相应的注册医生开具领药处方，所以对自己医生的依从性很高，得到的关注和检测情况也比较好，能够及时有效地判断疾病疗效。国产和印产这两类患者对医生粘附性不强，虽然可以自行购药、减少上医院的次数，表面看患者非常方便，但实际上也大大影响了医生对患者的监测力度，如果疗效不好，没有医生建议他们换药；如果疗效很好，也没有医生嘱咐他们坚持用药。而且因为疏于检查，一部分患者根本不知道自己是否适合服药或擅自停药，这些都给“慢粒”治疗带来巨大风险。如果患者出现有合并症，更没办法做到及时处理合并症同时合理用药。一旦病情发生变化，很可能威胁到患者性命，所以希望更多的患者被纳入到规范化诊疗这一体系中来。
总之，慢性髓系白血病的标准化诊疗的基础是要达到对疾病诊断、疗效判断的标准化，以及基于此形成的规范化治疗。标准化诊疗取决于规范的实验室监测和规范的医疗团队指导。解放军总医院是大型综合性医院，擅长危重疑难患者的诊治，综合实力强，拥有可以跟国际参比的慢粒基因检测标准化实验室、丰富的应用TKI治疗“慢粒”经验，解放军总医院造血干细胞移植水平和疗效居国内领先，针对急变期及药物治疗失败后的慢粒患者提供最后保障。（魏诗孟）
