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罗一笑事件引发大病医保话题 多地支付限额将上调

2016年12月26日 07:39:24 来源: 广州日报

  原标题:多地支付限额明年上调

  距白血病患儿罗一笑刚刚度过6岁生日不到一个月,上周六,在深圳儿童医院PICU挺过了31天后,她还是离开了这个世界。

  据深圳儿童医院通报,从11月7日罗一笑第三次入院共48天,住院总费用392220.93元,其中医保支付363220.77元(其中包括重特大疾病补充保险支付27768.54元),自付29000.16元,自付比例为7.39%。而自罗一笑今年9月被确诊为急性淋巴细胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受治疗的总费用,深圳儿童医院也给出了总的数据。通报里称,罗一笑入院105天,产生的医疗费用总额472557.65元,其中自付47618.7元,自付比例为10%。

  在珠三角诸多城市中,深圳大病医保报销比例较高。那么,在其他城市大病医保的情况又如何呢?

  佛山:

  医保一体化:

  年度累计最高支付限额提高至60万

  明年1月起,佛山将实施医保一体化政策,改革后,医保待遇项目包括住院(含家庭病床)、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户(选择二挡参保)等基础待遇和大病保险的保障待遇。改革后,佛山医保年度累计最高支付限额(含大病保障)将从职工50万、居民40万提高到不分群体都是60万(连续缴费不满3个月的除外),而且药品目录范围将扩大,即可纳入报销范围的费用将适当增加。

  改革后,职工身份参保人将不设等待期,从参保次月起享受待遇,连续参保未满3个月的,年度最高支付限额为5000元,连续参保满3个月的,年度最高支付限额为30万元。对职工身份参保人来说,基本保持了目前较高的待遇水平并略有提升。对居民身份参保人而言,缴费略有提高,但是医疗待遇水平大幅提升,政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%左右。除个人账户待遇外,居民与职工享受一致的待遇标准。

  大病保险:明年起拟将最高支付限额提至30万

  2013年7月1日,佛山市社保基金管理局印发了《佛山市大病保险管理办法》。参保人一个社保年度内,纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用,累计不足2万元的部分,由个人承担;累计超过2万元(含)至5万元的部分,由大病保险资金支付60%;累计超过5万元(含)至10万元的部分,由大病保险资金支付70%;累计超过10万元(含)以上的部分,由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。

  值得一提的是,2017年起,根据佛山医保一体化改革方案,佛山大病保险保障将进一步调整。在大病保险“二次报销”的基础上,拟将最高支付限额从20万提高到30万,并选定部分恶性肿瘤疾病,扩大药品目录范围,将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

  社会救助:异地务工人员最高可申请2万元大病救助

  佛山目前约有400万外来务工人员。2015年,《佛山市异地务工人员大病救助试行办法》(以下简称《办法》)正式印发实施。据该《办法》,凡在佛山工作或居住满两年及以上,因罹患重大疾病造成个人医疗费用负担过高导致生活困难的异地务工人员,以及其在佛山市就读的子女(含幼儿园),可申请救助。

  具体救助标准如何?记者获悉,求助者最高可获得2万元救助资金。具体来说,个人自费部分在2万元以上、3万元以下的,给予5千元救助资金;个人自费部分在3万元及以上、5万元以下的,给予1万元救助资金;个人自费部分在5万元及以上的,给予2万元救助资金。此外,未达到最高救助金额的申请者可再次申请,但再次申请依据必须是新发生的个人自费部分医疗费用,以往申请所用的医疗费用票据不可重复作为申请依据。

  东莞:

  多项支付比例高于全国水平

  东莞从2013年10月起建立了基本险、大病险、补充险的多层次医保体系,降低单位参保门槛,允许所有单位自主选择不同层次的医保险种。同时,在不增加缴费的基础上,建立重大疾病医疗保险,免费为所有医保参保人增设重大疾病和意外伤害保障。

  目前,东莞医保参保人缴费水平全省偏低,基本险职工个人缴费17.45元/月,城乡居民个人缴费52.34元/月。而基本险的住院医疗费用报销比例最高达95%(退休人员为100%),住院医疗费用年度最高支付限额达30万元。具体支付标准为:住院发生的基本医疗费,不足或等于5万元的,基金按95%(退休人员按100%)核付;5万元以上不足或等于10万元的,基金按75%(退休人员按80%)核付;10万元以上不足或等于15万元的,基金按55%(退休人员按60%)核付;15万元以上不足或等于30万元的,基金按45%(退休人员按50%)核付。特定门诊基本医疗费按不同的病种,基本医疗费限额从4000~60000元/年不等,支付比例为75%(退休人员按80%)。门诊基本医疗费按70%报销,不设起付线和最高封顶线。

  除住院和门诊医疗保障外,在不增加缴费的前提下,同时享受“重大疾病和意外伤害保障”。如超过起付标准,不足或等于10万元,由大病保险报销60%;超过10万元,可报销70%。年度内大病保险最高支付可达30万元。这一支付比例高于目前全国水平。

  住院补充医疗保险的报销比例为:住院发生的基本医疗费,5万元以上不足或等于10万元的,补助20%;10万元以上不足或等于15万元的,补助30%;15万元以上不足或等于20万元的,补助40%。超过最高支付限额所对应的基本医疗费用的,不足或等于10万元的,基金按90%核付;10万元以上的,基金按75%核付。

  此外,东莞居民医保财政补助标准高于全国。今年7月,东莞的社会基本医疗保险缴费基数从3005元提高到3489元,财政补贴费率从1.5%下调到1%。按此计算,东莞财政对居民医保的补助标准为479.79元,高于420元的全国标准。

  大病保险将下调起付标准

  目前,东莞提出了将大病保险起付标准从3.5万元下调至3万元。参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险基金按规定支付。市社保局有关人士透露,预计大病保险起付标准下调后,大病保险待遇享受人数将增长约20%,更多的参保人能够达到补偿标准,纳入大病保险保障范围。

  同时,东莞拟通过购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。记者了解到,购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%,当期核算,所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构按照合同协议提供服务,合同期限原则上为3年。

  建立社会救助帮扶网站救助有需要人群

  2015年,东莞市社会救助帮扶网站启用,该网站专门发布救助对象需求,并定期更新,使救助对象能迅速获得社会力量的补充援助。救助对象包括市内符合规定的最低生活保障对象、特困人员供养对象、受灾人员救助对象、医疗救助对象、教育救助对象、住房救助对象、就业救助对象、临时救助对象八类社会救助对象。

  珠海:

  “二次报销”+大病救助

  三年前,珠海全国首创个人不另掏一分钱的情况下全民实现补充医保,并把自费药品和自费服务项目纳入报销范围,通过“二次报销”大大减轻患者的经济负担。今年7月1日起,“二次报销”再进一步,实现普通城乡居民与单位职工报销待遇统一。

  根据原来的社会医疗保险办法,职工医保、普通居民医保政策范围内住院费用平均支付比例分别为90%、75%,珠海通过“二次报销”后,实际报销比例最高达94.8%。

  除了“二次报销”,珠海针对大病还有多重救助,而珠海市民政局针对特殊困难群体,最高救助金额可达20万元。困难人员住院核准医疗费用个人自付部分达8万元或以上、20万元以下的,在享受医疗保险待遇后,其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助,但年累计救助金额不超过12万元。而个人自付部分达20万元或以上的,在享受医疗保险待遇后,其住院核准医疗费用按个人自付部分的80%给予救助,但年累计救助金额不超过20万元。

  中山:

  支付比例将调到八成

  中山大病医保于2014年7月1日正式实施,在国家要求覆盖城乡居民基础上进一步扩大了覆盖面。同时大病医疗保险资金从社会医疗保险基金中划拨,参保人不需另行缴费。大病医疗保险待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩。

  此外,从2017年7月1日起,中山困难群体的大病医疗保险待遇将提高,进一步为困难群体减轻负担。与调整之前的大病医保待遇相比,困难群体参加中山市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的因病住院的,同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过的费用由20000元下调到4000元,大病医疗保险资金支付比例由50%上调到80%。同时连续缴纳补充医疗保险费1年以上的因病住院的,同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过的费用由6000元下调到2800元。而且这两类情况的困难群体,之前都有年度累计支付限额,现在都不设年度累计支付限额了。

  江门:

  困难家庭可报九成以上

  对江门市户籍的困难家庭居民来说,通过医保、民政救助等途径,大病医疗费用可以报销九成以上。江门市从2014年1月开始实施大病保险制度,今年11月23日,江门市又出台了《印发江门市城乡居民大病保险实施方案和江门市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险)实施方案的通知》,从2017年1月1日实施。

  根据该方案,江门市城乡医保住院医疗费用基金年度内累计最高支付限额为 20万元(不含起付标准以内的费用),城乡居民大病保险年度内累计最高赔付限额为10万元,建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。城乡居民大病保险具体赔付最高可达九成。职工医保住院医疗费用统筹基金年度内累计最高支付限额为范围内费用20万元(不含起付标准以内的费用),职工大病保险年度内累计最高赔付限额为范围内费用60万元。(文/广州日报记者李贤、李直建、陈治家、严建广、龙成柳、张翔宇)

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