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签约参保人到医联体就医 医疗费用将实施年度结算
2017-11-28 09:26:52 来源: 南方日报
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        病患如何利用医保报销医联体医疗费用一直备受关注。日前,广州市人社局发布《关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知(试行)》(以下简称“通知”)征求社会意见。根据该方案,今后医保经办部门与医联体将订立整体的医保服务协议,参保人如与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议,其当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用,医保局将按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式与医联体进行结算。

        目前,广州市卫计委正在全市范围内推行家庭医生签约机制,让服务于各社区、基层卫生服务中心的基层医务人员充当广大市民的健康守门人。而这些基层医院,至少有一家三级甲等医院,作为医联体单位为其提供技术、专家支持。通过这一模式,居民一般性的病痛可以找家庭医生或者在社区医院就得到治疗,出现急危重症后,也能快速地转送三级甲等医院或有对应专科优势的医联体大医院治疗。

        为进一步深化医药卫生体制改革,支持推进分级诊疗制度建设,提升基层医疗机构医疗服务能力,广州市社会医疗保险计划对广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式进行明确。

        通知规定,医保经办机构今后不仅将与医保定点机构签订医保服务协议,还将与广州市人社局、卫计委确认的医联体签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。参保人无论职工医保还是居民医保,只要与医联体签订了卫生健康机类医疗服务一体化协议,其全年在医联体内大小医院发生的合理门诊、住院医疗费用(如住院、门慢、门特、指定单病种、居民医保的门诊狂犬疫苗接种、居民医保产前门诊检查等),医保经办部门将按年度签约参保人总额付费方式与医联体进行结算。

        同时,通知还确定了年度总费用的核定标准,允许这一总费用有一定幅度的逐年增长区间。一旦发生因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等原因导致的总额医疗费用增长,由医保经办机构与医联体另行协商约定,报市人社行政部门审定后执行。没有与医联体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人,在该医联体发生的医疗费用,则仍按原来的结算模式进行结算。

        为保证医联体为市民提供更优质的医疗服务,广州市医保还将对医联体进行专门的年度考核。医联体当年度医疗保险年度考核得分95分(含95分)以上,按核定总额结算标准乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用。

        医联体当年度医疗保险年度考核得分在90分(含90分)与95分之间,按核定总额结算标准的95%乘以实际医疗费用统筹金支付率支付相应的统筹费用。值得一提的是,通知也进一步明确,医联体应以维护参保群众身体健康和生命安全为使命,不得以任何理由拒绝与符合条件的参保群众签订卫生健康基本医疗服务一体化协议。医联体应规范诊疗行为,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,不得推诿参保群众就医,减少医疗服务。(记者/朱伟良)

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