县级公立医院取消药品加成需政府托底

　　根据国家五部委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》和《湖南省推进县级公立医院综合改革实施意见》精神，湖南省沅陵县从2015年4月7日零时起，在县属5所公立医院正式启动药品“零利润”销售。

　　5月下旬，笔者走访了沅陵县城区三所县属公立医院和部分群众，详细了解了一个多月的运行情况。笔者了解到，取消药品加成后患者平均每天减少医疗支出约30~50元，群众得到了实惠。但同时医院政策性亏损也明显增大，给县级公立医院发展带来了巨大压力。

　　医院收入明显减少

　　据调查，沅陵县城区三所县属公立医院取消药品加成一个月共减少药品销售收入267.26万元，如果加上大型设备检查费用下调减收部分，三所医院总计减少收入近300万元。虽然诊查费、床位费、护理费及普通手术费等医疗服务费用按政策进行了上调，但仍不足以弥补取消加成前的药品销售差价。

　　如沅陵县人民医院4月7日至5月6日减少药品加成和医疗设备检查费用收入190万元，虽然通过医疗服务价格调整增补回来97万元，仍减少收入93万元。经财政、物价、卫生部门核实，沅陵县中医院2014年药品销售差价为1462.6万元，按照国家和省文件精神，将通过调整医疗服务价格、财政补贴和内部消化三个途径按照8：1：1的比例进行弥补，但根据怀化市物价局最终核定的医疗服务项目收费标准测算，医院通过调整医院服务价格仅能增加收入822.5万元，占弥补药差损失的56.23%，距离80%的补偿标准，尚有23.77%即347.7万元的缺口。

　　债务化解难度加大

　　过去由于地方财政投入严重不足，县级公立医院大多不得不采取内部职工借资、引进风险投资公司进行设备融资等方式负债发展。

　　以沅陵县人民医院和县中医院为例，据不完全统计，截止到2014年底，两家医院资产总额达3.4638亿元，其中医疗用房面积近60000平方米，设备总值达到1.5亿元。与此同时，两家公立医院的负债也达到了1.695亿元左右，医院平均负债8475万元。沅陵县第二人民医院、县精神病医院、县妇幼保健院也都不同程度存在着负债问题。

　　五家县属公立医院负债总额约近2亿元人民币，每年需要向风投公司、职工和施工单位支付上千万元的本金、利息和工程款，分期化解债务。取消药品加成后，医院收入骤减，正常运转面临压力，债务化解困难加大。

　　职工工资或受影响

　　沅陵县属五家公立医院除妇保院外，过去一直采取的差额拨款，医院职工工资福利主要依靠医院业务收入。取消药品加成后，医院业务收入减少已成定势。在县级财政补偿难以足额及时到位的情况下，医院职工的正常收入势必会受到较大影响。沅陵县政协调查时，由于患者的医疗费用中部分含有药品加成的因素，对职工收入的影响尚不是十分明显，但一些受访的医院负责人表示，6月份以后，这个影响或会逐步显现出来。如何留住专业技术人才，调动医护人员工作积极性，已成为医院决策层颇为头痛的现实问题。

　　此外，由于业务收入减少，医院重点学科建设、人才培养经费难以为继，这将对医院未来发展，对保障群众健康产生诸多不利。

　　县级公立医院改革呼唤政府“托底”

　　笔者建议：公立医院取消药品加成，政府要积极作为，加大投入，主动托底，帮助公立医院化解困难。

　　一要切实加大对公立医院投入。政府要根据地方财力实际，对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设等实行财政全额投入，并建立与财政状况相适应的财政投入增长政策。对公立医院政策性亏损补贴，履行公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共卫生服务经费应由政府负责投入，人员工资以及其他正常运转费用，可以在业务收入不足以支付的情况下由政府补足。

　　二要多方化解公立医院现有债务。各级政府要依据国家《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的原则，将公立医院的债务化解工作列入政府工作计划，对县内公立医院历史债务，清理核实后，统一打包剥离，由财政设立预算专户，单独列支，根据债务多少，分轻重缓急逐年偿还；政府应严格控制医院的盲目举债建设行为，公立医院新项目建设和新设备购置要严格审批程序，对不符合规划设置、或资金未落实的项目不予审批。项目实施过程中不得随意扩大建设规模，提高建设标准。对盲目搞建设、上项目、借新债的医院，应严格追究有关单位领导和相关人员的责任。

　　三要依据实际建立科学的补偿机制。县级公立医院医疗服务项目有限，通过调整医疗服务价格来消化80%的药品差价过于理想，难以实现。根据县级公立医院取消药品加成一个多月的运行情况，笔者认为下调至60%比较符合实际。而各级政府作为公立医院的举办者，应适当增加其在补偿机制中的占比，上调为30%左右，余下部分由医院通过加强内部管理，挖潜节流来实现。在建立科学补偿机制方面，财政部门在对医疗机构进行补偿测算时，除应以具体年份业务收入为基数外，还应考虑医院的业务增长比例，比如某医院2014年业务收入为1640万元，较2013年度实际增长了12%，则该医院2015年药品差价损失基数应核定为（1640×0.12＋1640＝1836.8）1836.8万元。

　　取消药品加成，实行药品零差价销售，事关医患双方利益调整。群众得实惠，医院得发展，应该是本次县级公立医院综合改革的目标所在。在不违背国家五部委文件精神的前提下，出台配套政策，兼顾各方利益，加大扶持力度，应该成为各级政府推动公立医院改革的重中之重。

　　（作者系湖南省沅陵县政协常委、提案委主任）