德国的长期照护质量控制体系

    一、 存在问题——实施细节问题多

    德国一直花费巨额资金来支付长期照护服务，但德国并没有定期从服务提供者、政策制定者或消费者那里系统地收集照护服务的质量数据，也没有为上述各方提供数据的机制。疾病基金组织在个省都有医疗办公室，由该办公室对养老院和家庭护理进行定期检查，该办公室也会根据投诉情况进行检查。检查信息会以汇总表格的形式提供给联邦政府。养老院（尤其是大型养老院）通常在照护的结构方面业绩良好，但在住户照护的检查中往往达不到标准。在2004年的住户护检查中，17％的住户所接受的照护低于最低标准，主要问题出在营养、补水、失禁护理、褥疮预防以及对痴呆病人的护理方面，并且9％的养老院住户受到了不适当的限制。对于由中介提供的家庭照护服务，其中9％被认为是低于最低标准的。通过复查发现，机构性照护服务和家庭照护中介的大部分问题通常是累积性的，很难得到解决。

    二、质量监督机构及分工——政府通过过基金组织进行监管

    德国的质量保障体系将责任分配给服务提供者和疾病基金组织，并且由各个省承担剩余的监管职责。2001年的《长期照护质量保障法》规定，长期照护提供者对质量结果负责，并且负责质量保障体制。法律要求每个服务提供者都有一个正式的长期内部质量改善系统。疾病基金组织必须通过与服务提供者签订合同来确保受益者能够获得高质量的照护服务。但是，政府要求疾病基金组织须与能够满足最低要求的全部服务提供者签订合同，因此限制了基金对服务提供者的影响力。  

    在制定质量标准的过程中，疾病基金组织的联盟与服务提供者的联盟进行谈判，而消费者不参与其中。谈判各方达成一致是启动和执行任何计划与项目的关键。除了疾病基金组织对家庭照护中介和养老院的质量进行监督之外，州政府也负责为养老院发放许可证和证书，因此承担了一些“双重”监管的责任。质量保障的实现主要是通过对疾病基金组织合同的履行，而不是通过每个州各自的法规的执行。在这一方面，不同疾病基金组织的检查频率有很大区别。在德国，第三方认证、措施方案、工作人员培训要求的升级也已经获得了一些关注。

    三、长期照护服务系统的监管方式——通过定期合同来保障质量

    德国的系统主要依靠合同条款的执行活动来确保质量，执行的基础当然是照护机构和家庭式照护服务供应商与消费者之间达成的合同条款。《2001年长期照护质量保障法》（以下简称《2001质量法》）引进了一个新的概念，即在疾病基金组织和服务供应商之间签订质量合同。规范质量合同的联邦标准相对来说比较笼统，因为具体细节都是由疾病基金组织和服务供应商通过谈判确定的。疾病基金组织还订立了单独的服务合同和质量合同，以便在价格谈判的过程中对服务供应商的质量进行审查，这样就能更为系统地把质量措施纳入价格谈判中，这与以前相比前进了一大步。每隔一年，服务供应商必须向疾病基金组织证明自己的质量保障机制处于到位状态，而且根据服务合同和质量合同的规定提供了服务。但确证这些服务和质量保障机制实施的活动进展非常缓慢。

    《2001质量法》规定了一系列制裁措施，供疾病基金组织在发现质量问题时使用，如费率的短期削减、退费和暂时禁止收纳用户。但专家表示，这些制裁很少被实施。

    《2001质量法》还提出，疾病基金组织的医疗办公室有权开展检查，尤其是可以进行晚间突击检查。联邦政府设计了一些检查工具供医疗办公室使用，主要涉及机构、程序和质量后果措施方面的内容。医疗办公室认为自己发挥的是咨询性职能，把外部质量检查视为一项支持性职能，有助于向服务供应商指明改进的方向。医办公室审查工作的强度不一。其中一些州，州，只有在消费者投诉之后检查才能进行，因此对服务供应商供应商的检查率较低。另一些州则定期检查，并对投诉做出反馈。

    这些质量工具存在的一个问题是，在有效期或可靠性方面没有任何公共数据，因为这些检查活动不需要进行公共数据报告。多数情况是德国联邦医疗办室把收集的数据合并在一起，然后编写临时总结。目前还没有个体服务供应商方面的数据。

    除了疾病基金组织的质量保障，各州也可以对护理机构颁发许可。许可包括年度现场检查。一些专家和行业代表认为，疾病基金组织医疗办公室和地方照护机构管理部门的双重双重监管是多余的。在收到服务供应商投诉时，各州市和疾病基金组织加强了在护理机，构监管方面的合作。2003年，46％的疾病基金组织医疗办公室的审查是与地方照护机构管理部门共同开展的。

    与家庭式照护和社区式照护的质量保障相比，机构环境下的质量保障具有更高的优先性。虽然疾病基金组织通过合同要求协助确保家庭式照护机构的质量，但各州和地方政府并没有对这些服务供应商进行直接监管。如果服务质量不符合约定，或发现质量问题，疾病基金组织可以降低费率或完全取消某些机机构的资格，但它很少使用这些措施。

    对于选择现金型福利的长期照护保险受益人，存在一些特殊条款。对于每个选择现金的人，机构供应商都会每半年开展一次控制访问，以确认受益人享受到了照护。这些控制访问的形式，主要由疾病基金组织和供应商协会之间磋商决定。但由于护理人员大多家庭成员，因此执法行动很少开展。

    四、补充管理措施——照护人员教育改革和示范项目研究

    《2000年教育改革法》于2003年实施，对老年照护人员推出了统一的国家标准，其中包括老年照护护士和家庭式照护助理。法律规定，老年照护人员需经过三年培训，这一点与护士培训非常相似。此外，几家大学还开发了针对长期照护的自愿型管理培训项目。工人培训法获得广泛支持，长远来看有助于提高老年照护职业的地位。但其中一些观察员表示，长期照护服务没有相关机构的认证作为基础，不能被称为一门学科，隐含的意思是没有确切证据的培训是无效的。

    最近几年，德国的医疗办公室着手开发了最佳做法协议。疾病基金组织联邦医疗办公室与其他专家通过一个协商一致程序合作制定了照护标准。标准包括向服务供应商提供的各项建议，旨在同时具备教育功能和咨询功能。各方达成一致，认为标准应成为教育和公关项目的焦点。此后，医疗办公室宣布，这一领域的照护工作将成为未来检查工作的特殊重点。其他机构和专家团队还提出了最佳做法和指导原则，其中一些还附带联邦基金。

    联邦政府还鼓励人们在照护供应和质量保障方面开展尝试。2001年，联邦政府还特别授权大学的研究网络和部分服务供应商开发新的系统研究或示范项目。例如’对综合了现金收益和案例管理的项目进行测试，以及针对阿尔茨海默症患者开发照护模型。自1991年以来，政府共出资建立了大约600个地方示范项目，既包括特别机构类型的推广，也包括继续教育项目的开发。1／3的此类项目都专门针对阿尔茨海默症患者的照护工作。

    本文摘自由裴晓梅、房莉杰编写的《老年长期照护导论》，美国品质生活集团对此专栏亦有贡献。