长期照护服务递送的整合
长期照护服务递送的整
前面介绍了西方工业化国家三种长期照护服务递送方式。正如上文所述，长期照护服务递送方式的分工并不意味着需求满足方式的分割。虽然长期照护服务是在不同的组织平台上被组织起来，然后再送到需要服务的老年人那里的，但这并不意味着三种服务递送方式是独立的，它们应该是相互配合、相互补充的。由于老年人的特殊性，老年照护—定是长期照护，而不是短期临时性的疾病治疗问题，因此不同组织递送方式的整合是更为重要的。实际上，现在国际上处于前沿的长期照护服务组织理念是把长建成“整合性的长期照护体系”。
一、整合性的长期照护体系
所谓长期照护服务递送的整合，就是要将这种服务项目有机地结合起来，统一协调，使它们不至于因为具体服务项目、专业、提供者的不同导致的分割影响到老年人的实际使用。整合性服务体系的核心在于使服务更具连续性。长期照护的服务内容是如何整合的？老年人如何根据需要得到不同的服务内容？我们尝试用图3-1来展现整合性体系的特点。
从图3-1中我们可以看出，整合性保健体系由四部分组成，重、急症保健、康复保健（护理技术性）、长期保健（非护理技术性）和社区基础设施。这四部分已经能覆盖到不同需求的老年人，以及一个老年人不同阶段的照护需要。举例来说，在整合性长期照护体系中，一个老年人如果得病，并且比较严重，就进入重、急症保健板块，接受住院或者急诊治疗。当他病情好转时，他不应该直接回家，而是转入护理院、家庭病床．康复单位或慢性病医院，接受一段时间的专业康复护理。等他的情况进一步好转确认不需要再由专业人员进行监护时，再转入一般性的非专业的护理地提系给一机构或家庭病床；直到老年人能够基本适应独立生活后．再回到社区；在社区中又需要配置相应的如日间照料、辅助生活服务等照护服务设施，以支持老年人经历伤病后更加脆弱的身体能够胜任居家照护的生活。通过这一介绍，我们可以知道整合性保健体系的四个部分是有机联系在一起的。由于老年人生理状况的特殊性，他们的身体一般恢复缓慢，脆弱，易受伤害，因而对于老年人的护理一定要尽量做好各种转变的过渡衔接工作，任何突然的中断或转变都有可能导致对老年人极大的伤害。因此，将长期照护各部分协调衔接起来，形成一个统一、连贯的服务体系，为老年人提供连续性的照护服务就变得十分必要。
长期照护体系的整合能更好地满足老年人不同层次的需求，因此逐渐被各国普遍接受。正如凯恩指出的，的医疗和社会照护体系的整合意味着组织化、调和、合作、宽容以及避免冲突。他认为一种成功的整合需要将服务体系的基础项目和部门进行重组，以适应实际需求。下面将要介绍的北美经验引人的正是“照护管理制度”，所谓照护管理，就是由专门的面分机构针对顾客（主要是服务的受众，即老年人）的个人情况设计适合他的照护服务菜单这种照护管理力图使服务变得既有效又不浪费。
二、长期照护体系的整合类型
长期照护服务体系的组织因需求和社会条件的不断变化而呈现不同的组合类型。以美国为例，可以发现至少四种照护体系整合类型。这些类型各有侧重，各有利弊，但从实施的效果看，都在不同的层面上推动了长期照护服务的整合，具有很好的借鉴价值。
（一）老年人综合照护方案
老年人综合照护方案( Program for All-inclusive Care of the El-derly,简称PACE）被认为是现在最好的长期照护整合方案。总体上说这是—种围绕社区照护服务展开的服务整合方式。通过加强社区层面的照护服务供给，居家养老的人的绝大部分需求能够在其生活的社区中得到满足，从而减少了入住养老院的需求。
具体地说，在美国一些实行该方案的地区如旧金山，把医疗保险和医疗救助的资金统筹起来建立照护服务的统一基金（所以这种方案是覆盖所有老年人的）雇用包括专业医生和家庭护士在的一系列照护服务人员，在社区内建立照护服务核心团队。由于这个团队包括几乎所有照护项目的从业者因此能为社区内的老年人提供一揽子照护方案，而且，这个团队强调业务上的合作以及信息的共享，从而进一步加强了它的照护能力。
（二）省（州）级方案
美国作为一个联邦制国家，各州在选择和实施公共服务工程方：面具有相当大的自主性，这一点在长期照护体系的整合方面也有充分体现。下面介绍几个典型案例。
在明尼苏达州，政府很多年前就已经开始采用购买老年照护服有幻务的方案了（养老院服务除外）只不过当时这些服务只覆盖参加 医疗保险的老年人，那些接受国家医疗补助的人是不能享受这些照 护服务的。它下一步的计划是把医疗保险和医疗补助的资金统筹起：来，建立统一的照护服务体系，使所有的老年人都能够享受同样的长期照护服务。该州还计划建立个案管理制度，即雇用专业的照护断变红管理者（Care manager）为每个老年人设计适合他／她的照护方案，提高照护的针对性和效率。
威斯康星州有一个被称为威斯康星合伙计划（WPP）的方案，它采用建立专门的照护管理团队的方案来整合老年照护服务。这个方案的特点是把照护服务的整合点直接放到作为个体的老年人身上，围绕老年人的个性化需求有针对性地组织照护服务，这样做提高了服务与需求的契合度。这种方案的成败直接取决于照护方案的优劣，所以负责照护方案设计的照护管理者团队就显得尤为重要。
在威斯康星，这样一个照护管理者团队必须包括专业护士、社会工作者、一线护理从业人员，要在对老年人展开详细的调查、了解老：年人的实际状况和需求的基础上设计照护方案，以保证照护方案的质量。
得克萨斯州也是采取照护管理的方案来州的照护管理针对的不是所有老年人，而是接受医疗补助的贫穷老年人这样做的理由是，这些接受医疗补助的老年人的照护费用是由公共财政出资支付的，为他们设计照护方案，就是为了避免为他们提供不必要的服务而造成财政上的浪费。相应地，参加医疗保险的老年人就没有这种限制，他们可以自己选择更好的服务，当然，在收费上也要自己支付一部分。
（三）社会健康维护组织
这种方案是通过建立专门的机构一社会健康维护组织（The Social Health Maintenance Organization，简称SHMO）来协调医疗和长期照护之间的关系，从而以实现医疗和社会服务的整合来完成长期照护服务体系的整合。早期的社会健康维护组织偏向医疗，95％的医疗补助资金用于医疗服务，只有5％的资金用于提供长期照护项目。
这对接受医疗补助的人来说很不利，因为接受医机疗补助的人般都比较贫穷，如果这部分资源再不能为他们所需的照护服务提供支持，他们就很可能会因为没有足够的供自己支配的资金购买所需的服务而陷入最不幸的境地。所以，现在社会健康维护组织正在进行积极的改革改革方向正是强调日常照料服务和个案管理，努力使医疗和社会服务达到平衡，使受助者从中受益。
（四）无间断照护
在美国，无间断照护（Ever-Care）作为一种老年照护整合方式，只覆盖参加医疗保险的护理院居民。无间断照护的理念是借助护理院专业的人员和管理，为老年人提供全天候无间隙的照护服务。如此一来，住院老年人的任何变化都能被机构护理人员及时发现，并及时通知相关专业的护理人员做出有针对性的初级照护以及进行及时的进一步处理以争取最好的结果，防止因为延误时机而导致情况恶化。
当然，这种围绕机构照护的整合方案成本很高，但其优势也很明显。居家照护的老年人出现问题时往往因不能及时被发现或者缺少专业人员提供适当的初级照护而导致病情恶化，以致后续治疗和照护的成本反而更高。
要使所有老年人都住院接受无间断照护是不现实的，但并不是说这种方案没有进一步的参考价值。无间断照护的一种拓展形式就是通过由医疗保险的资金雇用的大量护士进入社区，参 与到居家老年人的初级照护过程中，提高初级照护的质量。
本文摘自由裴晓梅、房莉杰编写的《老年长期照护导论》，美国品质生活集团对此专栏亦有贡献。
