三种服务组织平台的比较及发展趋势

     一、机构照护和社区照护、居家照护的此消彼长

    （一）机构照护的兴衰

    西欧和北欧的一些国家，如荷兰英国，瑞典等，在第二次世界大战以后都出现过一个福利国家化的潮流。这些福利国家的典型特征是以国家财政或社会保险的方式建立起来的广泛而高水平的社会福利体系。在这种背景下的老年人和失能者照护普遍经历了一个 机构照护的风潮。比如荷兰，20世纪M年代社会福利改革以前，10％以上的老年人和失能者是住在各类照护机构中的。

    但这些国家的实践表明，片面地发展机构照护是一件吃力不讨好的事情。首先，机构照护的成本相当昂贵，如果需要消费者自己负担，对于主体是老年人和失能者的消费者群体而言将不堪重负前面提到，在日本，中等收费的养老院入院一次性缴费就达220多万元人民币）。如果由国家财政或者社会保险承担，即使西方发达国家，在20世纪70年代的经济萧条之后，也日益感到财政压力巨大，因而人们不得不对包括长期照护在内的社会福利体制进行改革。改革的基本趋势就是向家庭和社区转移照护责任，以减轻国家  的财政压力。另一方面，在长期照护的概念兴起之前，机构照护基性：本上是医疗体系的一部分，片面强调医疗方面的照护，老年人在日常生活、社会交往以及精神方面的需求就被严重忽视了。加上相当普遍的过度医疗的存在，接受养老院和其他专业机构照护的老年人和失能者的生活质量和主观满意度普遍不高，美国阿登屋养老院的实验充分证明了这一点。

    而从老年人的实际需要考虑，普遍的机构照护也并不十分必要。以中国现在的情况为例，裴晓梅曾指出，从日常生活能力看ADL（日常生活能力）指标测量数据表明，当前92.8％的老年人有较好的日常生活自理能力。如果因入住照护机构而更换生活环境，就意味着老年人不得不适应新环境的不安全感，需要被迫丢掉那些与自己生活经历息息相关的许多宝贵物件和情感记忆。这对老年人的生活而言是一种不幸，很多老年人即使有能力和需要人住专门的照护机构，也更愿意留在自己熟悉的社区颐养天年。所以，在照护服务体系建构中需要重新确立“就地养老”的理念，进一步说，就是明确社区照护和居家照护的重要性。

    （二）长期照护的基本发展趋势：居家化、社区化

    既然长期照护体系的核心理念是“就地养老”，那么其发展趋势必然是照护服务的居家化和社区化。

    在这里，我们必须强调“就地养老”与照护向家庭和社区的回归，并不是简单地返回到工业化之前的传统居家照护模式。实际上，现在的家庭照护在没有有力的外部支持的情况下，已经很难承担起对家庭老年成员的照护责任了。一方面，人口平均寿命的延长导致老年预期失能时间的延长，大大增加了老年人的照护需求.

    另一方面，家庭规模的缩小、“少子”化情况的加剧，使得家庭照护其老年成员的能力不断下降，而且，随着传统家庭照护服务的主要承担者—妇女的就业比例提高，家庭照护资源和能力进一步萎缩。在这种情况下，即使是最坚持家庭照护理念的亚洲国家和地区，如日本、中国台湾，也不得不考虑通过政府和社会的力量为老年人的居家照护提供支持通过建立社区服务体系，提供包括居家和在社区范围内就可获得的支持性照护服务，增强家庭的照护能力，从而维持以居家照护为主的老年照护体系。所以，新型的“就 地养老”是以建立完善的社区和外部支持服务，巩固家庭照护功能为前提的，而不是国家对老年人照护义务的不作为。

    我们在这里强调的照护服务的居家化和社区化是指照护服务的提供要尽可能地接近消费者正常生活的的范围，提高消费者对服务的  可及性。获得这种在家里和生活的社区内就能提供的照护服务越方便，老年人的需求就越能满足，他们在熟悉的环境中独立生活的时间就越长。这不仅降低了照护成本，而且对保证老年人的生活质量也是有利的。  

    二、居家化社区化照护趋势的表现

    长期照护的发展趋势是服务的居家化和社区化,这要求照护服务的组织平台尽量接近而不是远离人们正常的生活范围，这提高了服务的可及性，从而最大限度地发挥了这些服务的作用。另一方面，要使居家服务和社区服务能够最大限度地满足老年人和失能者的各种需求，人们也同时对居家照护服务和社区照护服务提出了新的要求，即居家和社区照护服务体系必须能够最大程地回应居民的服务需求。那么居家和社区照护体系在功能上必须相对完善，其包含的服务项目能够涵盖社区居民的大部分需求，使当地居民尽量不用向社区外寻求额外照护服务，而且在服务项目的组织管理上，必须尽可能地协调—致，也就是所谓的服务的重新整合和体化。

    具体地说，这种长期照护的居家化社区化表现在以下三种趋势中。

    （一）服务一体化

    居家照护和社区照护不可能孤立存在，它必须成为医疗和生活服务体系的组成部分。因此，从照护体系的各个层面理解服务的一体化就非常重要：结构上的或者体系性的一体化意味着长期居家照  护被整合到照护体系的组织结构当中；计划上的和预算上的一体化意味着在所有层面上的计算和预算整合；功能一体化意味着服务提供者拥有一系列合适的技能来提供广泛的（一体的）居家照护服务。一体化的术语在某种意义上还意味着设施设备的服务输送渠道的共享。 一体化的目的是双重的。

    首先，一体化使得在满足病人需要并尊重他们的价值喜好的同时，提供—种广泛的的、持续性的服务成为可能其次，一体化服务与其他单独的服务相比花销更少．只要协调至良好的运作状态，其投入—效益比应该是令人满意的。

    成功的一体化一方面要限定从业者的资格和技能，保证服务质量；另一方面又要考虑到服务的一体化对从业者构成的挑战。无间断的连续性服务体系对从业者知识技能以及精力的要求将会大大提高，使从业者面临比以往医疗服务工作者更大的精神和体力上的考验。虽然顾客在接受服务时受到的教育也会促使他们学会分担对自己的护理，但从总体上说，确保一体化而不造成从业者的过度劳，对于从业人员和照护体系来说同样重要。

    为众所周知．许多国家的长期照护产业正向整合体系迈进，其中，居家和社区照护被整合进更加包容和多元的照护体系当中，可是对方面的具体情况的描述和研究还比较欠缺，对已有的经验也缺乏总结收集．整理和传播这方面的经验案例将是非常有意义的。   

    （二）将长期照护融入医疗体系当中 

     因为长期照护的接受者大多是患有慢性病的老年人，对医疗服务的要求就变得尤其突出。所以，为了确保长期照护体系能更有效的运行，将长期照护进一步整合进一般的医疗体系就变得十分有必要。在这些工业化的国家中，一体化的程度受到两个问题的限制：第一个问题是，在整合之后长期照护不因为医疗的优先性而被忽视；第二个问题是需要发展适当的金融机制来补偿提供长期照护服务的保险公司，从而使它们避免为人们提供长期照护服务而造成财政上的困难。第二个问题在现有的竞争激烈的医疗保险机构中表现得尤其明显，大家都会倾向于避免复是杂的、困难的和成本高的案例。

    在一体化过程中，尤其是要将长期照护整合进医疗体系，为长期照护服务保留适当独立的融资渠道就很重要。如此，才有可能在医疗体系中为长期照护安排融资渠道，尽管这无法确保在各种需要之间实现最佳的资源配置。在那些拥有一个强大的基础医疗体系的国家，一体化的情况更加引人注意。在这些国家，一体化意味着长期居家照护被以一种综合性的基本医疗保健的路径来实行，同时也意味着这样的照护体系是基本医疗保健组织结构的一部分，拥有相应明确的财政预算，与其他子部门共享设施设备和递送渠道。当公共医疗卫生服务基础设施比较脆弱时，老年人待在家中很难得到所需的照护，这时的一体化也会引人注目。如何有效地使用现有的资源尽量满足居家老年人的现实需要，是很值得关注的问题，比如,在低收入国家，社区卫生志愿者和社会工作的网络会为长期居家照护寻求最大的资源供应 。

    (三）不同需求和不同年龄群体共享的居家照护一体化

    应该努力使长期居家照护项目和政策超越年龄和需求的差别实现一体化。在适当的监督下，长期居家照护体系应当被建设为在功能上涵盖不同年龄层和不同需求群体的较完备的服务体系使不同消费者的个性化需求尽可能就近得到满足。

    在一些发达国家中，需要长期照护的不同群体通常由于接受不同类型机构的服务而被分割，因此更难接受一体化的服务。不过，服务一体化已经逐渐受到越来越多国家的重视。比如在澳大利亚德国和荷兰，最近关于长期照护的法律法规已经趋向于一个去年龄化的整体照护体系的建设。但在发展中国家，有限的资源和基础设施束缚了功能一体化的照护体系的建立。不同地域和不同经济发展状况等条件都是当地长期照护服务发展的制约因素，因此，要在发展中国家倡导建立居家照护一体化的服务体系，不仅需要整合现有的资源，还需要更多的政策规范和资源投入。不过，从长远来看，这些投入对于应对即将到来的老龄化趋势，解决老年人对长期照护服务的迫切需求，都是有效的和值得的。

    本文摘自由裴晓梅、房莉杰编写的《老年长期照护导论》，美国品质生活集团对此专栏亦有贡献。