作者: 气横西北谁人剑
日前，国家安全生产监督管理总局公布了辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾“２·１４”矿难的调查报告，这起死亡２１４人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故（新华社5月14日）。
在孙家湾矿难事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏２．５级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发瓦斯爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。引起笔者关注的是这样一个细节：据调查组专家介绍，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有１１分钟间隔。在这11分钟里，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。
那么，在那１１分钟里发生了什么？
在那１１分钟里，阜矿集团的董事长正在上海，他是获知事故消息后，连夜赶回矿上的。
虽然国务院以及各级管理部门早有文件，要求今年春节期间煤矿领导干部下井，靠前指挥生产；
在那１１分钟里，矿长正在地面上“工作”。虽然阜矿集团要求各矿的正副矿长每月下井不少于２０次，集团领导每月下井要达到十二三次。然而，矿长们经常下井是不假，但一般也就是下去转一圈，看看进度就上来了。恰恰在那１１分钟里，矿长在地面上，于是幸免于难；
在那１１分钟里，监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有权力果断下令断电，他逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……
在那１１分钟里，井下有矿工５７４人，包括肇事电工在内，几乎没有人带检测仪下井，虽然按照规定，在井下作业前必须带便携式甲烷检测仪下井，先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业；
在那１１分钟里，一段小巷道内几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，避免产生火花，但是，他们为了省力，他们在没有断电的情况下，直接改动电源线……
于是，宝贵的11分钟过去了。于是，2005年2月14日15时03分，阜新矿业集团公司孙家湾煤矿海州立井发生特大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡——这是我国自1961年以来一次死亡人数最多的矿难。
对矿难，领导越来越重视了，安全制度越来越健全，可是为什么矿难频发，至今不绝如缕？“细节决定成败”，对煤矿而言，事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。国家对煤矿的安全检查三天两头组织，安全制度并非不多。可是制度建设固然重要，制度不严密，就会出现“牛栏关猫”的现象；但是有了制度，更要认真地执行制度，才能真正发挥制度的作用。否则，所谓的制度就是毫无意义的一纸空文，就是“纸老虎”。
在那１１分钟里发生了什么？安全制度的钟摆停止了，安全制度休眠了。
安全制度必须永远睁大它警惕的双眼，哪怕它的眼睛闭上一分钟，都可能导致残酷的事故。正如哲人培根所说：“没有执行的制度，比没有制度更可怕。”这才是孙家湾煤矿214名矿工的生命给我们的最大的警示！
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