本报记者 蒋明倬 北京报道

    如果说早些时候的国研中心的报告称医疗改革总体不成功是卫生部的一个伤口的话，世界银行于11月3日公布的特别专题的简报——《改革中国的卫生系统》，就只是又在上面撒了一点盐，疼，却不无好处。

    世界银行在当天例行的记者招待会上公布了《东亚经济半年报》和《中国经济季报》，其中的《改革中国的卫生系统》专题对于中国的医疗卫生体制改革给出了明确和比较系统的意见。

    世行报告认为，二十年来，虽然中国政府的实际卫生支出不断增长。但是中国政府的卫生支出却不成比例地使经济条件更好的一些人受益，即大部分花费集中用于城镇医疗保险计划和补贴城市医院。

    同一天《人民日报》刊载卫生部部长高强署名文章《解决医患矛盾关键在医方，不和谐不可忽视》，文章称：“尽管目前绝大多数的医疗机构都是公立医院，但是相当多医院的正常运行主要靠提供医疗服务收取的费用。这种机制的直接后果是医院过分注重经济收入，而忽视群众利益。”

    中央政府投入不足？

    “中国的卫生系统曾经一度为全球的卫生专家所钦慕，而现在人们却普遍认为它需要进行改革。”世界银行驻中国代表处经济部主任、首席经济学家郝福满在谈到中国的卫生改革时提到了中国过去的“赤脚医生”的成就，也提到了不如人意的现实。

    世行对于医疗卫生投入不平衡这一点的判断实际上是与国务院发展研究中心报告不谋而合的。目前对于医疗卫生体制改革的争论日益活跃，但除了需要改革这一点之外，实际上争论的各方往往各持己见，缺少共识。

    世界银行报告与国研中心报告在核心问题上观点是相同的，就是突出了政府在医疗卫生改革中的作用。而比国研中心报告更进一步，世行报告分析了医疗卫生投入的区域性不平等问题。

    世行报告认为，贫困省(需要较大)的政府卫生投入和富裕省(需要较小)的政府卫生投入间的显著不平衡进一步加剧了地区间的差异。这些不均衡反映出中央政府卫生支出占全国总体卫生支出的份额过低(仅3%)，也反映出中国的财政体系在打破政府用于卫生和其他社会领域的资源与各省的人均收入相关联的问题上鲜有作为。

    “我们也注意到了，中央政府增加了卫生投入，大部分的新增开支被用在补贴贫困的中西部省份农民加入新型农村医疗合作。”郝福满看到了这两年的一些变化。

    在上述高强发表的文章中，也提出了今后几年卫生工作的一项重要任务是调整医疗服务发展结构，优先发展农村和城市社区卫生事业。

    但是，世行认为仅仅如此还不够。如果要使政府的花费更有利于低收入人群，中央政府的卫生支出需要有更强的针对性，并且从整体上将政府支出从城镇医疗保险计划转向农村医保计划，从对城市医院的供方补贴转向对需方补贴(新型合作医疗计划尤为如此)，从富裕的东部省份转向贫困的西部和中部省份。

    对于解决地区不平衡的问题，世行建议应建立一种互助基金。而对于需方补贴，则建议要进行国家财政干预，对低收入阶层进行补贴。

    至于如何补贴，世界银行专家张春霖在一次“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会上曾经介绍了越南的一种方式，就是对收入水平低于一定标准的老百姓，给他们发一种只能用来看病的代金券。

    张春霖认为，从某种意义上说，国家财政本身也可以看作是一种保险机制，或者是风险共担的机制。

    财政兜底一个很重要的含义就是收入再分配：收入高的人要掏钱给收入低的人看病，发达地区的人要掏钱给不发达地区的人看病，不生病的人要掏钱给生病的人看病。

    因此，有学者认为医疗问题最后会变成一个政治问题，变成一个考验政治决心和执政能力问题。

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    禽流感阴影下的公共卫生体系

    “如果在农村中贫困人群在生病时不选择到医院就医，如何对禽流感蔓延到人类进行监控？”郝福满表达了禽流感阴影笼罩下对疫情监控的忧虑。

    几年前，SARS爆发于城市，所引起的恐慌是明显的，而禽流感给人类带来的危险似乎是以潜在的形式到来的，但无论哪一种形式都在考验着中国的疾病监控体系。

    世界银行的报告指出了另外一种危机。鼓励公共卫生机构创收和允许它们对核心的公共卫生项目收费已经产生了消极的影响。一些具有“公共产品”性质的项目(比如疾病监测)的开展严重滞后，这种情况在贫困地区尤为严重。

    “公共卫生领域的改革十分紧迫。否则，我们将面临这样的危险：疾病继续不成比例地在公共卫生设施薄弱的贫困地区产生，然后传播到富裕的地区去。”

    对于这种严峻的形势，世界银行的专家们也提出了他们的建议，认为中国政府政府可以考虑用一个拥有地方分支的中央公共卫生机构来替代基本上各自为政的省级疾病控制中心，并且由这一机构负责提供具有“公共产品”性质的公共卫生活动，如疾病监测。

    “我认为这是一种非常好的方式，美国的疾病控制中心就是这种体系。”哈尔滨医科大学杜乐勋也赞同这种疾病中心的垂直管理。

    在一些从事疾病预防的学者眼里，公共卫生体系中的条块分割是个痼疾。长期以来，各级疾病控制中心只是业务指导的关系，并非垂直领导。

    杜乐勋认为，一个地区的疾病的流行绝不仅仅是这个地区的事情，很可能牵涉到全国人民的生命安危。由于卫生工作特有的专业性、即时性等特点，体制上条块分割就会造成沟通成本加大。

    比如在降低孕产妇死亡率和儿童死亡率上，因为国际上把这个指标作为衡量一个国家健康水平的重要标准之一，卫生部对这个指标非常重视，想把它降下来，但是地方政府却可能考虑不到这一点。

    而地方疾病控制中心的来源是地方政府，一旦变成垂直领导，就要由中央政府来买单。

    “这个要不了多少钱，但是最终能否采用这种方式却不是财政部、卫生部、中国疾病控制中心哪一家能说了算的。”杜乐勋说。