医疗保险的最高额度是19.9万元，而一位病人住院5次，花费仅9万元，却一再接到医院的催费通知。为什么医保中心不及时买单？非得让医院随时准备把病人扫地出门？昆明一个退休职工就是在这样的纷争中因癌症病故。最近，他的儿子愤而把昆明市医保中心推上被告席，认为医保中心恶意克扣医疗费用，这是导致父亲病故的罪魁祸首。

    这起云南省首例患者状告医保中心案，揭示出医保中心与医疗机构间存在难以化解的矛盾，它最终给患者造成深深的伤害……

    医保结算“不合理”？

医保定额难以承受医疗浪费，医疗机构对医保同样满腹牢骚。

    将昆明市医保中心告上法院的樊涛认为，自己是在打一场意义深远的“公益官司”—— 对医保中心的指控直指整个“糟糕的”医疗保障制度，是为普遍“受害”的医保对象讨回公道。

    樊涛的父亲生前是昆明一家大型国有企业的退休职工，患鼻腔癌后分别在昆明几家大医院治疗，他是昆明市医疗保险的参保人，住院期间办理了《特殊疾病就诊证》。按照昆明市基本理疗保险制度的相关规定，一年内最高能享受19.9万元的医疗统筹基金。

    樊的父亲最后一次住院期间，云南省第一人民医院多次向樊涛下发催款单。樊涛非常困惑：住院费用一共8.8万多元，距离19.9万的医保上限还有相当数额，医院为什么频频催款？为什么医保中心不能及时承担患者自付之外的90％的费用？

    樊涛发现，原来医保中心与医院有一个“不合理”的结算模式：总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴。以云南省第一人民医院为例，医保承担的人均住院费用7800元，而医保交到医院手里的费用总量也是恒定的，如果节约了，医保中心对医院有一定的奖励，如果超支，就补贴超支部分的50％。

    樊涛说，这种结算模式对重大疾病的患者极不公平，7800元的平均额度显然太低；它也让医院心有余悸。在医保的定额下拨之前，医院只能为患者垫付费用，这必然导致延误甚至放弃治疗。因担心“超支”，医疗机构刻意设置种种“障碍”：这类药用不了，那种药不给报 —— 是医保中心的恶意克扣使父亲的病情迅速恶化。

    樊涛在上诉状中提出，昆明市医保中心应赔偿维权成本1万元、精神和身体伤害的侵权损失10万元、医保支付缺斤少两逃避责任10万元，共计21万元。