公立医院至今仍占全国医疗机构的97%。公立医院一方面垄断了医疗的需求市场，一方面垄断了药品的销售市场——由医院控制的药品零售占全部药品销售的80%以上。药——医——患，医疗机构在整个链条上的双向垄断、双重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市场结构，使医疗市场的价格信号功能发生变化，显示的是供方（医方）偏好而非需方（患方）偏好，在资源的配置上造成“劣币驱逐良币”。

    双重垄断的地位，使医疗机构有能力实施“以药养医”；而国家财政对公共医疗事业投资的不足，更使医疗机构有意愿实施“以药养医”；有关部门所出台政策的默许和暧昧态度，则相当于变相肯定和鼓励医疗机构继续实施“以药养医”。

    对于这种局面，难道是折返回去，简单地走向另一个极端，推行“医药分离”改革——将药房从医院剥离出去，禁止医院卖药就能够解决的么？且不说医药合一有其专业上的必须性，范围经济意义上的必要性，以及为患者提供医疗服务的便利性；在政府财政或者第三方资金没有对医院进行补偿承诺的情况下，贸然斩断医药之间的联系，无异于勒令医院裁员。这种涉及重大人员变动的改革，绝对不能打无把握之仗。还有一种变通性的提法，就是让医院将其药品收入上缴给上级主管部门进行管理，由主管部门对这笔收入并针对各医疗机构的资金缺口进行统筹返还。这个建议背后的意图更加可怕，实际是将游离于“医——药”零售利益链之外的卫生部门拉进这趟浑水，分食其利，官僚体制的惯性注定了一旦获得好处再让其出让必定势比登天。

    追根溯源，医改最关键的环节在医院对药品销售的垄断地位。走活这一步，满盘皆活。医院这种垄断地位的获得得益于政府的药品分类管理体制，它限定了处方类药物的专有销售权，处方类药物占到国内整个药物零售额的80%以上，又因为公立医院占到全部医疗机构的97%，所以，公立医院就控制着绝大多数药品的销售业务。不放开处方药零售权并允许社会药店销售处方药，不继续鼓励民营医疗机构的发展，不扩大公费医疗和医保定点机构的范围，则无法降低全社会对公立医院的依赖度，无法打破公立医院在药品批发和销售上的双重垄断定价地位，无法实现医疗机构所属药房与社会药店之间、公立医疗机构与民营医疗机构之间的有序竞争，看病难、看病贵、发改委推动的药品降价行动屡败屡战而药品价格屡扑屡起的怪现状就难以改变。

    当然，我也注意到一些医院早已开始主动改革，将药品收入压缩到40%、30%，这是很不容易的，由于同时维持着医疗服务的低价格而显现出较强的竞争优势，也吸引了大量患者就诊。但这肯定不具有长期可持续性，因为整个市场的基本结构不会因为几家医院的自主改革而发生变化，反倒是推动改革的医院由于医务人员工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，长此以往可能导致人力资源的流失，对改革产生厌倦和退缩情绪。因此，对这种医改中的先行者，敬重之余，也不可估价过高、寄望过重。（曹东勃）

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