作为政府重大改革，一般难以完全将历史和现状分离，方案也非突然从天而降，现在，我们等待医改方案最终出台的同时，不妨理出一个可能的大逻辑。

    7月21日，胡锦涛总书记谈到下半年六项重点工作，其一便是加紧研究解决群众看病难问题。这可以看成一种关切和督促。

    看病难无非体现在两方面，一是费用贵，特别是药价高，看不起病自己扛着；二是去大医院好医院看太不方便，心力交瘁。由此最直接的办法是两个：发展大医院或发展社区医院。大医院名曰公立，其实很久以来几乎就是自收自支，财政支持不大。而且按常识，大部分病人或疑似病人并不需要都到大医院诊治，我国2006　年到医院住院的人次占医疗机构总诊治24亿人次的比例仅为3%。于是，发展社区卫生就成为城市医改的主要方向。

    这个方向目前面临很多问题，但最近在做的主要是力争多建卫生中心（站），先让百姓有所体会，进而通过制度完善和改革最终吸引大多数病人。当然，社区卫生加强的深层含义是希望“挤动”城市各类医疗机构改革。

    从人人享有基本卫生保健的首要目标出发，社区和农村必然是重点。争论中有国家建立统一医保制度，医疗服务完全放给市场和政府主导，形成不同方式的全民医保两条道路。从现实上看，最近两年已按第二种思路理出了基本框架，比如城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险、困难群体救助等，观察一下医改协调小组的主要领导方——发改委网站上近两年的资料，这个思路非常清晰。　

    对于疾病预防控制体系、妇幼保健，包括社区卫生（“六位一体”），还有基本医疗服务的主导力量现在已经是政府，而且力度在加强。　

    至于讨论颇多的补贴的供需方之争，其实按照上述改革进行式也基本清楚，就是两方面都补，但方式力度有不同。比如，公共卫生方面以补供方为主，这几年来对疾控体系的大量国债投入就是明显的例子，而新农合与城镇居民基本医疗保险等当然以补需方为主。

    最难以撼动的是医院体制改革，我们曾经在无力承担财政支出时放掉它们，下海生存，看不上病的情况已经改变，而又在出现药价高的时候希望“卖”——通过社会资本整合资源提高效率，不过后来基本停顿后又以社区卫生改革希望推动它们改革。未来短期的方向可能很多，其中政策的一个可能选择是加强收支两条线管理，超收上缴而不足补贴，以政府指定的具体医疗项目为考核目标依据，达到目标奖励，否则处罚。还有数千家医药企业的生死问题，那包含更多的是中央与地方的博弈。　

    当然，这些都是现在和将来在做或将做的一种推测，是从政府政策逻辑进行的分析，至于其间深层次矛盾问题大家有目共睹，也非本文主题。不过政策思路也许难以一步到位，一步步地协调不同利益关系，进而推动改革，估计是决策者潜在的希望。（田毅）

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