社区医院如何“长大”

    编者按：就医难、看病贵是百姓的心头之痛。今年初国务院出台了有关办法，明确指出大力发展社区医院是解决医疗资源分配不均、缓解百姓就医难、看病贵的重要举措和方向。么，如何让社区卫生机构更好地分担常见病、多发病的诊疗工作，发挥基层健康教育等功能？上海市在2005年就已建立了一种病人双向转诊、医疗资源互补共享的合作模式，经过一年多的探索，越来越向成熟迈进。

市民：社区医生受欢迎

本刊记者 仇逸 周豪

    中午11点多，临汾社区卫生服务中心的全科医生曾维华骑着一辆老式凤凰自行车上路了，车兜里放着一个大黑包，包里装着听诊器、血压计等设备，这就是他走街串巷的全部行头。
    在路上，曾医生告诉记者，他要去探访的病人5年前因为脑溢血导致身体左边瘫痪，手术后在家接受康复治疗。5年来，曾医生坚持每周一到两次提供上门医疗服务，从来没有间断过，病人现在已经可以依靠手杖在家里走动了。
    十分钟后，曾医生来到闻喜路555号爱建公寓的18号楼前。“老曾就是老曾，每次都那么准时。”家住三楼的病人老伴金大爷高兴地拉着曾维华走上楼去，一边走一边问：“吃饭了没有？”曾维华笑笑：“还没呢，等会儿可以回医院吃。”其实，曾医生每次出诊完回到医院都近下午2点了，根本不能按时吃中饭，但他从来没有为此拖后过出诊时间。
    “社区医生就好像家庭大夫一样，任何时间、任何问题，只要一个电话，就可以得到他们的及时帮助。”金大爷说，“和过去那些坐在医院里的医生不同，曾医生不仅给我老伴送医送药，还指导我们合理饮食、调节情绪。最重要的是，社区医生为我们节省了不少医药费，本来我们每个月大概自付医药费100元左右，现在他们为我们‘把关’，选择那些疗效好，价格低的药品，每月只需40元就够了。”
    金大爷说：“我们现在完全依靠他，我老伴充分信任他，一见到曾医生来就特别放心。”一次，曾维华得了中耳炎需要开刀，在开刀前，他打电话告诉金大爷自己可能一周无法上门，并且安排了其他医生来代班。可是手术完，包着纱布的曾维华躺在病床上，他突然想到这个星期病人有一种药正好吃完，需要及时地补上，而代班医生不知道这个情况。于是曾医生就趁医院护士不注意，偷偷地溜了出来，配好药又亲自送了过去。当金大爷打开门，看到这个脑袋上还包着纱布的社区医生时，感动得说不出话。
    从过去的坐堂门诊，到主动深入百姓家庭为群众提供医疗服务，这种服务模式的改变给上海的社区卫生服务机构注入了活力。目前，在全市227家社区卫生服务机构中，已经有33家成立了全科医生团队，每个团队由医生、护士、防保人员共4～6人组成，负责2～3个居委会、1～2万人口，实行健康服务责任制。医务人员要求对“辖区”居民的发病情况心中有数，定期上百姓家门、有针对性地为居民提供简易门诊、家庭病床、健康指导、计划生育、建立家庭健康档案等各项服务，还指导病情复杂患者的转院事宜。
    上海市副市长杨晓渡告诉记者：“2006年，上海中心城区的每家社区卫生服务中心都将成立这样的全科团队，社区医生就像户籍警一样，全面掌握并负责社区居民的健康状况。”
    在服务模式的转变过程中，相当多的社区卫生服务中心形成了自己的特色。北新泾社区卫生服务中心是上海率先建立全科服务团队的医疗机构，目前已经有5000多户家庭与社区卫生服务中心签了约。签约的家庭可以享受五大优惠：家庭常用药价格下降10%；医生免费为0到3岁的儿童定期体检；为每个家庭成员量身定做书面的健康指导方案，其中包括常用药物的配备、饮食的调节、合理的运动以及健康心理指导；指定一名全科医生提供24小时服务；为病人会诊、转诊建立“绿色通道”。
    浦东新区潍坊社区卫生服务中心为社区内的老年病人提供了75张护理病床，过去长过褥疮的老人在这里恢复了健康与笑容。为了方便病人，这家社区卫生服务中心还主动推出“先看病，后结算”的做法，优化门诊流程，简化诊疗环节，变病人三次付费（挂号、药费、辅助检查费）为离院前一次结算，病人平均就诊时间大大缩短。
    越来越多的上海市民在体验中发现：“过去看病上大医院才放心，现在感到家门口的社区卫生服务中心也能解决问题，更多了份贴心。”在上海城区，一家小小的社区卫生服务中心每天的门急诊量超过1千人次的情况并不少见。目前，上海每年的门急诊人次在1亿左右，而社区卫生机构就分流了其中的36.8%。

政府：打造社区医院“长大”的平台

本刊记者 仇逸 周豪

    让老百姓信赖并自发选择社区卫生服务，让社区卫生服务更好地发挥在城市医疗卫生体系中的作用，就必须跨越限制社区卫生服务发展的资金、设备、人才等门槛，使之真正做到便捷、有效。一句话，要让社区医院“长大”。只有这样，社区卫生服务才能赢得人心，逐步发挥解决群众看病难、看病贵问题的重要作用。
    从以市场主导转为以政府主导，上海正在社区卫生机构中推进体制、机制改革，致力扭转社区卫生服务机构的“趋利船头”，为社区卫生服务长远健康发展夯下坚实的基础。

明确政府责任，
突出公益性

    公立医院补偿机制存在问题，导致行为发生扭曲，重要的原因是政府责任没有到位。因此，明确政府责任、突出社区卫生服务的公益性，成为树立群众对社区卫生服务信心的第一要素。
    在这样的理念指导下，上海各区县纷纷将社区卫生服务机构的建设纳入总体发展规划，严格落实每个街道、乡镇必须至少设置1所政府举办的社区卫生服务中心或乡镇卫生院的要求；为进一步提高社区卫生服务的便利性，在中心城区按每3～5个居委会（约1～2万名居民）的标准，设置了422个服务站，作为社区卫生服务中心方便群众的延伸；郊区设立了525个中心村卫生室、1335个一般村卫生室，并实行镇村卫生机构一体化管理。全市加大了对社区卫生服务机构的公共卫生投入，年人均社区预防保健经费从最初的1.5元提高到30元，作为试点区县之一的长宁区提高到每人每年50元。这一做法，使社区卫生服务机构从过去的“以医养防”，靠接种疫苗等收钱，转变为切实承担应急加预防的公共卫生职能。
    在政府有力的引导和推动下，社区卫生服务中心纷纷将“公益性”作为开展基层卫生服务的最大特征。公益性的定位带来最直观的变化就是社区卫生服务机构服务模式的改变。2000年～2005年，上海市用了6年的时间，完成了全部227所基层医院向社区卫生服务中心的转换和标准化建设。在进行硬件建设的同时，全市挑选33所已完成标准化建设的社区卫生服务中心进行试点，构建“社区卫生服务平台加全科团队服务”。中心整合原有的各类人员，组建成为若干个全科团队，实行分区域、网格化的“健康服务责任制”，开展社区卫生服务中心、服务站及家庭“三站式”服务，建立家庭健康档案、探索以家庭为单位的健康服务。
    上海北新泾社区卫生服务中心所在区域共有14万常住人口，还有七八万流动人口，中心成立了10个全科服务团队。全科医生陆建华说：“我和另外1个全科医生、2个护士、2个防保医生和1个社区卫生服务点的医生共7人是一个团队，负责3个新村共11600多人的医疗、保健、计划生育等服务，我们24小时关心的就是社区内所有居民的健康。”

试点先行，从源头切断
社区卫生机构趋利链条

    医疗机构出于自身发展的目的片面追求经济效益，通过明的暗的种种途径，将药费、检查费用、服务费等与医务人员的考核和收入挂钩，由此造成了群众看病贵、社区医疗费用不断飙升等一系列现象。为改变这种状况，试点先行，上海探索从源头切断社区卫生服务机构的趋利链条，把医药费用降下来，让老百姓得到实惠。上海市副市长杨晓渡告诉记者：“有了这样的改革试点，老百姓会重新认为医生的白大褂是纯洁的，上面没有一点铜臭。”
    目前，上海正在长宁和松江两个区进行深化改革的试点。通过医疗、医保、医药“三医联动”，致力于在试点的社区卫生服务中心形成“基本医疗服务由医保购买，公共卫生服务由政府购买，延伸服务由社会购买”的格局，将医院收费赚钱的动力降下来。
    改革最重要举措之一是实行医保基金的市、区两级管理，对试点区县实施医疗保险预付制度。在过去的医保基金后付制度下，几乎每家医院都盯着医疗保险部门要定额，拼命做大营业额。这种状况集中表现为各级医院业务量猛涨，医保基金越撑越大。去年1月至9月，全市社区卫生服务中心发生的医药费用上涨了23%。
    为此，上海根据试点社区卫生服务机构的上年度的医保发生费用制定额度，将基金预先下拨，并在试点社区卫生服务中心内实行收支两条线管理，把社区卫生服务的收入和单位的收入、医务人员的分配切开。从过去的以营业额来考核，转变为以对群众服务水平的高低、质量好坏作为考核的标准，让医务人员不再受到“费用”、“利润”的干扰。
    上海市江苏路街道社区卫生服务中心作为全市率先开展试点的医疗机构之一，辖区内有5.4万名居民，这里的改革已经推进了约2个季度。上海市城镇职工基本医疗保险基金对这家医疗机构每季度预付款约450万元，区政府投入公共卫生服务包括项目和劳务投入每年约270万元，基本上覆盖了这家107人的基层医疗机构每年的运营费用，医院不再“自己找饭吃。”改革前后，医院门诊人次同比上升22%，在提供的医药品种没有发生任何变更的情况下，病人就医的均次费用下降了约20%。

提升内涵，有亲和力更有公信度

    相对于大中型医疗机构，目前上海社区卫生服务在价格上的优势显而易见。以诊疗挂号费为例，社区卫生服务中心只收取7元，其中医保病人自付1元。许多中心还采取措施为病人减免挂号、检查和药品等各项费用。据透露，今年上海还将进一步对社区卫生服务机构的医疗收费提供优惠，降低病人自付费用。
    “小医院也有好医生，也能解决大问题”，为了突破人才瓶颈，上海正在执行培养社区全科医师三年行动计划，通过规范培养、在岗培训和建立大医院医生向社区卫生服务中心“柔性”流动机制三种途径，以及社区卫生服务中心积极引进大专、本科毕业的专业人才，社区卫生队伍的素质和水平逐步得到提高。目前，全市社区卫生服务中心临床医生学历为大专、本科毕业的比例已达到62.4%，中级职称以上的比例已达到79.1%。社区临床医师中90%以上经过全科岗位理论培训，40%完成了全科技能培训；经考试取得全科医师资格的医生已有1057人，已经初步建立起有高、中、初三个职称系列的全科医师队伍。
    复旦大学的梁鸿教授长期从事上海社区卫生服务中心改革方案的设计工作，是上海三医联动改革咨询委员会的专家成员。他表示，上海正在社区层面推进的改革触动了医院和医生的根本利益。从近的方向来说，是迫使公立医院放弃“创收为重”的概念，从长远来说，更有利于建立一个高效率的基本医疗和公共卫生服务的体系。
    记者从上海市卫生行政部门获悉，今后上海将进一步深化社区卫生服务综合改革，调整卫生资源结构，完善卫生发展规划，建立市民健康守护人制度。

努力构建新型城市卫生服务体系

——访上海市卫生局局长、党委书记陈志荣

本刊记者 仇逸 周豪

    注重社区卫生服务的公平、效率和可及性，满足人民群众的医疗需求，社区卫生服务正在成为深化卫生改革最关键的突破口。上海市卫生局局长、党委书记陈志荣在接受本刊记者专访时表示：上海的社区卫生改革要以惠及群众为落脚点，让老百姓切实体会到变化。
    记者：上海已经连续10年将社区卫生服务机构建设纳入市政府实事工程，这传递着什么样的信息？
    陈志荣：上海正在努力构建新型的城市卫生服务体系，社区卫生服务是这个体系的基础。和大中型医疗机构不同，社区卫生服务中心关注的是普通居民，特别是社区年老体弱、贫困居民的基本医疗等综合性服务；负责的是常见病、多发病和诊断明确的慢性疾病的诊治。上海正在把建设、夯实新型城市医疗卫生服务的“网底”，作为有效缓解群众看病难、看病贵的重要手段。这个“网底”，就是健全高效的社区卫生服务网络。
    为此，上海在社区卫生服务改革中坚持“政府主导、公益公平”。全市227所社区卫生服务中心（乡镇卫生院）没有1家被“卖掉”，相反还进行补点和标准化建设，严格要求每个街道、乡镇至少有1所政府举办的社区卫生服务中心，并全部纳入医保支付的定点医疗机构，初步构建起覆盖全市的社区卫生服务网络。同时，各级政府建立了稳定的财政投入机制。
    记者：国务院将社区卫生服务改革作为缓解群众看病贵、看病难的切入点，同时也是深化医疗卫生体制改革的交汇点。从这样的角度来看，上海有哪些作为和特色？
    陈志荣：上海在深化社区卫生改革中有较好的基础，全市保持基层医疗卫生机构与行政区划相配套，基层医疗卫生网络比较健全。原有的地段医院转变为开展“六位一体”服务的社区卫生服务中心后，为适应群众需求的变化，近年来大力开展综合改革，完善补偿机制、提升服务内涵、改革运行机制。
    特别值得指出的是上海的改革始终突出公益性，在社区卫生服务中心试点探索“收支两条线管理”、“医保总额预付制度”等，探索从源头治本切断医疗机构趋利链条，达到减少浪费、保证医疗、促进发展的目的。
    记者：上海发展社区卫生服务还有什么瓶颈问题需要突破？
    陈志荣：在4月中旬上海市召开的社区卫生工作会议上，韩正市长指出当前要重点抓好4个方面，一是切实降低社区卫生服务中心的收费，二是切实提高社区卫生服务中心的诊疗水平，三是切实规范社区卫生服务的功能和标准，四是切实加强社区卫生服务的管理。上海将从这四方面着手，进一步深化社区卫生服务改革，力争使之更便捷、更经济、更有效。
      当然，上海还存在优质卫生资源过度集中，而基层卫生资源相对不足、服务水平相对不高的问题。让群众改变就医习惯不是一朝一夕的事情，除了“降低收费”推动外，更要注重“内涵”建设；除了贴心服务外，还要凭能力、水平、技术获得老百姓信任。目前发展社区卫生服务的关键在于人才，上海正在积极开展全科医生培训工作，2007年要使社区卫生服务中心全科医师占临床医生的比例达到50%；同时，今年要在中心城区全面推广全科团队服务、郊区进行试点。

(专题策划：张寒/编辑:苏娅)